Proteinúria. Marcus Gomes Bastos

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1 Proteinúria Marcus Gomes Bastos A doença renal crônica (DRC), ao contrário do que se pensava há pouco tempo, é uma doença comum, a ponto de ser considerada, atualmente, um problema de saúde pública. Isso se deve à nova definição que facilitou o diagnóstico da DRC, principalmente nos seus estágios mais iniciais, quando ela é frequentemente assintomática. Nesse sentido, o diagnóstico precoce e o tratamento da DRC permitem implementar intervenções que reduzem a morbidade cardiovascular, a principal causa de morte em pacientes com DRC em todo o mundo. Nos seus estágios mais iniciais, a DRC é frequentemente assintomática e seu diagnóstico depende de testes laboratoriais simples e amplamente disponíveis. Entre estes testes, a proteinúria (albuminúria) tem sido utilizado como o principal marcador clínico de lesão do parênquima renal. Contudo, é importante destacar que a proteinúria também tem sido utilizada para identificar indivíduos com DRC que apresentarão um curso progressivo da doença até a falência funcional do órgão, reconhecer os casos com maiores chances de complicações cardiovasculares e prever os pacientes com maiores chances de mortalidade precoce. Várias proteínas são eliminadas diariamente na urina, porém a quantidade de proteína total na urina não deve ultrapassar a 150 mg/dia. Entre as proteínas eliminadas, a albumina (que constitui cerca de 10-15% do total) é a que mais se correlaciona com os desfechos adversos no curso da DRC. A tabela apresenta os diferente métodos e valores de referência da proteinúria e albuminúria que devem ser considerados no manejo da DRC. 1

2 A pesquisa de proteinúria é válida, tanto através da detecção na urina da presença de proteína total quanto da fração albumina. As fitas reagentes, amplamente utilizadas na pesquisa de proteinúria, são práticas, mas sua performance depende do fluxo de urina. A creatinina é excretada na urina a uma taxa relativamente constante e pode ser utilizada na quantificação da proteinúria (relação proteína/creatinina ou RPC) ou albuminúria (relação albumina/creatinina ou RAC) em amostras urinárias isoladas. Esses métodos apresentam excelente correlação com as determinações realizadas em urina obtida durante 24 horas, além de serem mais convenientes. Tipos de proteinúria As proteinúrias podem ser classificadas em três tipos: 1. Proteinúria por transbordamento; 2. Proteinúria tubular; e 3. Glomerular. Nas proteinúrias por transbordamento e tubular, a barreira de filtração glomerular mantém-se intacta e decorrem de causas específicas (p. ex., proteinúria de Bence-Jones, Síndrome de Fanconi). Já a proteinúria glomerular decorre de diferentes doenças (renais ou sistêmicas) que comprometem a integridade da barreira de filtração glomerular (seletividade de carga e tamanho) e/ou aumentam a pressão intraglomerular. Diante de um indivíduo com proteinúria, é importante saber se a mesma é transitória ou ortostática ou persistente. A proteinúria transitória decorre de causas extrarrenais (febre, exercício físico, insuficiência cardíaca descompensada, convulsão) e normaliza com o desaparecimento da causa, não sendo necessário a sua investigação. A proteinúria ortostática, observada quando o indivíduo encontra-se em posição ortostática, é mais frequentemente observada em jovens (<30 anos), raras vezes é de grande monta e para ser diagnosticada é necessário pesquisá-la em diferentes períodos do dia (de manhã, ao acordar e ao fim do dia, após um período de ortostatismo). 2

3 A proteinúria persistente é aquela que apresenta várias implicações clínicas, como mencionado acima. Pode ser maciça, quando eliminada em quantidade superior a 3,5 g/dia ou >50mg/kg/dia, ou não nefrótica, quando os níveis são <50 mg/kg/dia. O nível da proteinúria tem implicações diagnóstica, prognóstica e terapêutica. Avaliação da proteinúria A proteinúria deve ser investigada em indivíduos que compõem o grupo de risco para DRC, ou seja, os diabéticos, os hipertensos, aqueles com história familiar de DRD (diálise e/ou transplante renal), idosos e os que apresentam doença cardiovascular. Inicialmente, dever-se-ia realizar a pesquisa utilizando-se fita de imersão, específica para albumina. Valores 1 cruz demanda quantificação, a qual pode ser realizada em amostra urinária de 24 horas (mais trabalhosa e sujeito a erros de coleta) ou através da relação albumina e creatinina ou proteína e creatinina em amostra urinária isolada. Se alterada, a pesquisa da proteinúria deveria ser repetida mais duas vezes no intervalo de três meses, e a observância de mais um ou dois resultados anormais caracteriza lesão do parênquima renal e, consequentemente, define a ocorrência de DRC. Por outro lado, se a pesquisa da proteinúria resultar normal nos pacientes que compõem grupo de risco para DRC recomenda-se pesquisá-la pelo menos anualmente. Impacto da proteinúria em desfechos da doença renal crônica A albuminúria é um preditor importante da progressão da DRC. Por exemplo, numa meta-análise de 13 estudos com mais de indivíduos com DRC, foi observado que o risco de falência funcional renal (FFR) foi três vezes maior naqueles que apresentavam 3

4 proteinúria. Em outra meta-análise com participantes, o risco de FFR aumentou com o nível da proteinúria. Da mesma maneira, em estudo de coorte agrupado com cerca de 1,5 milhão de participantes da população geral, os autores mostraram uma correlação inversa entre os níveis de proteinúria e a taxa de filtração glomerular estimada, independentemente da função renal basal. Proteinúria e desfecho cardiovascular Independentemente do(s) mecanismo(s) fisiopatológico(s) envolvido(s), existem evidências convincentes da associação entre proteinúria e doença cardiovascular. Em diferentes estudos, a albuminúria se associou com hipertrofia de ventrículo esquerdo, disfunção diastólica, doença coronariana mais grave, infarto do miocárdio, isquemia e aumento da espessura da íntima da carótida. Proteinúria e mortalidade por todas as causas Em meta-análise que incluiu mais de um milhão de participantes da população geral, ficou evidente que níveis mais elevados de albuminúria se associou, de maneira contínua, com o aumento da mortalidade por todas as causas. Esta associação de proteinúria e mortalidade pode ser observada independentemente da ocorrência de alterações da função renal. 4

5 Tratamento da proteinúria (albuminúria) Como mencionado anteriormente, a perda de quantidades anormais de proteinúria (albuminúria) têm implicações clínicas importantes que, por si só, justificam o seu tratamento. O manejo da proteinúria pode ser dividido em específico e inespecífico. O tratamento específico baseia-se na causa da proteinúria (renal ou extrarrenal) e, em particular, se envolver mecanismos imunológicos. O tratamento inespecífico independe da doença renal e objetiva, principalmente, reestabelecer a integridade (seletividade de carga e tamanho) da barreira de filtração glomerular e diminuir a pressão intraglomerular, a qual é controlada pelas arteríolas aferente (que regula a transmissão da pressão arterial sistêmica) e eferente. Controle da pressão arterial O controle da pressão arterial diminui a pressão intraglomerular e, por conseguinte, a proteinúria. O alvo pressórico depende da doença de base, idade, comorbidades e metas de cuidado. Atualmente, os níveis pressóricos recomendados são: 1. Indivíduos diabéticos ou não e com albuminúria <30 mg/g, o alvo sugerido é 140/90 mmhg, e 2. Indivíduos diabéticos com albuminúria >30 mg/g, a meta sugerida é 130/80 mmhg. Tratamento com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (ARB) Os IECA e ARB são considerados os anti-hipertensivos preferenciais para o tratamento da proteinúria, pois além de diminuírem a pressão arterial sistêmica, restabelecem a integridade da barreira de filtração glomerular e diminuem a pressão intraglomerular por vasodilatarem, preferencialmente, a arteríola eferente. 5

6 O uso de IECA e ARB pode ser acompanhado de discreto aumento (da ordem de 30%) do nível da creatinina basal; aumentos maiores podem decorrer da diminuição excessiva da pressão arterial sistêmica ou estar associado a doença aterosclerótica das artérias renais. Não existe nível de creatinina ou de TFG que absolutamente contraindique o tratamento com IECA ou ARB. Outra complicação do tratamento com IECA e ARB é a hiperpotassemia, observada principalmente em indivíduos com doença renal diabética, e a diminuição da taxa de filtração glomerular. Tratamento com diuréticos A diureticoterapia pode ser necessária quando houver concomitância de sobrecarga hídrica, independentemente da função renal do indivíduo com proteinúria. Em casos de sobrecarga de volume refratária, a associação de dois diuréticos com diferentes mecanismos de ação (p. ex., furosemida e tiazídico) pode ser necessária. Quando a proteinúria se associa com hipoalbuminemia, a diureticoterapia agressiva aumenta o risco de ocorrência de injúria renal aguda. Tratamento com anticoagulantes A perda de proteínas inibidoras da coagulação, como a antitrombina III e proteínas S e C, predispõem o indivíduo com proteinúria (particularmente quando maciça) a um estado de hipercoagulabilidade. Por exemplo, a trombose da veia renal pode ocorrer no curso da síndrome nefrótica causada por glomerulonefrite membranosa. Vale a pena ressaltar que o "Kidney Disease - Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012" recomenda o tratamento com warfarina em pacientes com síndrome nefrótica que 6

7 apresentam proteinúria maciça, hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), especialmente se existem outros fatores de risco para trombose. Medidas complementares Controle da dislipidemia: a hipercolesterolemia é frequente em pacientes com proteinúria maciça e ambas se associam com a aterosclerose. Assim, quando indicado, é recomendado adicionar o tratamento com estatina às demais medidas de tratamento da proteinúria. Restrição de sódio: é indicada quando existe sobrecarga de volume. Ademais, o excesso de sal na dieta parece atenuar o efeito antiproteinúrico dos IECA e ARB. Restrição de proteína na dieta: a restrição proteica é controversa, pelo perigo de predispor à desnutrição, particularmente nos indivíduos nefróticos. Comentários finais A proteinúria é um importante marcador clínico das doenças renais. Quando persistente, deveria ser sempre investigada. Pode ser quantificada em amostras urinárias isoladas, tanto pela relação albumina e creatinina, quanto pela relação proteína e creatinina. A quantidade de proteinúria eliminada anormalmente nos permite identificar a doença renal, antecipar os casos que evoluirão com perda funcional renal, prever os indivíduos com chances aumentadas de desenvolvimento de doença cardiovascular e mortalidade precoce. O manejo da proteinúria depende da sua causa e da quantidade eliminada. A manutenção da pressão arterial em níveis adequados, particularmente com as drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona, se apresenta como a principal medida de tratamento da proteinúria (albuminúria). 7

8 Referências bibliográficas 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3(1): Brantsma AH, Bakker SJ, de Zeeuw D, de Jong PE, Gansevoort RT; Prevend Study Group. Extended prognostic value of urinary albumin excretion for cardiovascular events. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: Akbari A, Classe Cm, Acott P, et al. Canadian Society of Nephrology Commentary on the KDIGO Clinical Practice Guideline for CKD Evaluation and Management. Am J Kidney Dis. 2015; 65(2):