Manejo da hemorragia digestiva varicosa

Transcrição

1 Manejo da hemorragia digestiva varicosa Alberto Queiroz Farias Professor-Associado e Livre-Docente Departamento de Gastroenterologia da USP

2 Hemorragia digestiva no cirrótico HDA Recursos técnicos Protocolos de tratamento mortalidade 50% 15%

3 Tratamento do sangramento agudo EVIDÊNCIAS NÍVEL I Estabilização hemodinâmica Tratamento farmacológico Tratamento endoscópico Prevenção de infecções

4 Tratamento da HDA varicosa Atenção simultânea e coordenada para: ressusscitação volêmica controle do sangramento prevenção do ressangramento precoce prevenção de complicações

5 ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA Ressuscitação volêmica Política transfusional

6 Ressuscitação inicial Risco de lesão orgânica pela baixa perfusão tecidual e baixa oxigenação Risco de perpetuação do sangramento pela expansão excessiva

7 Ressuscitação inicial Circulação Expansão de volume Alvo: PAS mmhg e FC <100 bpm Solução salina na fase inicial. Preferir albumina após estabilização

8 Variação na pressão portal mmhg Medidas de ressuscitação 3 Transfusão para manter PAM 80 mmhg 2 Placebo Análogo da Vasopressina O tratamento com drogas vasoativas previne o aumento da pressão portal induzido pela expansão volêmica Morales J. Hepatology 2003; 38:

9 Ressuscitação inicial Transfusão de concentrado de hemácias Hemoglobina alvo 7-9 g/dl (Ht 21-27%) considerar: idade, comorbidades, sangramento ativo Hb 7 mg/dl é seguro, exceto se IAM e angina Hebert PC et al. N Engl J Med 1999, Hebert PC et al. Crit Care Med 2001

10 Perda de sangue (g) A perda de sangue aumenta com as transfusões no modelo murino de hipertensão portal 20 * # * Grupo com menor mortalidade 15 * # p <0.05 vs 0% p <0.05 vs 50% ml 5 ml 10 ml Transfusão de Grupos sangue Castañeda. Hepatology 2000

11 The New England Journal of Medicine ORIGINAL ARTICLE Estratégia transfusional no sangramento varicoso agudo Transfusão de concentrado de hemácias Hb 7g/dL N= 461 Sobrevida 95% / 6 sem Ressangramento 10% Hb 9g/dL N=460 Sobrevida 91% / 6 sem Ressangramento 16% Villanueva C. N Engl J Med 2013; 368: 1121

12 Consensos de Baveno IV e V Tratamento da coagulopatia Estudos com resultados discordantes em relação ao manejo da coagulopatia No estádio atual de conhecimento: nenhuma recomendação De Franchis R. J Hepatol 2005; 43: De Franchis R. J Hepatol 2010; 53:

13 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

14 Drogas vasoativas na hemorragia varicosa Início imediato, antes da endoscopia, até durante transporte ao hospital Não requer equipe especializada, uso fácil Manter por 5 dias Controle efetivo da hemorragia, semelhante à endoscopia. Previne novo episódio de sangramento Imprescindível quando não se dispõe de serviço de endoscopia 24h

15 Droga vasoativa Dose Administração Efeitos adversos TERLIPRESSINA 1 mg peso até 50 kg 1,5 mg peso entre 50-70kg IV a cada 4 horas em bolus Eventos isquêmicos, bradicardia, hipertensão arterial 2 mg peso acima de 70 kg SOMATOSTATINA 250 μg em bolus, seguidos por 250 μg por hora IV em infusão Contínua Dor abdominal, hiperglicemia, diarréia, cefaléia OCTREOTIDE 50μg em bolus, seguidos por 25 a 50 μg por hora IV em infusão contínua Semelhantes à somatostatina

16 % Change from Baseline Octreotide EV não reduz prolongadamente o gradiente venoso hepático devido à rápida dessensibilização do receptor 10 0 i.v. bolus # # * Placebo # Octreotide 50 mcg * Octreotide 500 mcg # * p<0.05 vs baseline Minutes Escorsell A. Gastroenterology 2001

17 Tratamento farmacológico na HDA Hepatology 2014;60:

18 Preferência por drogas vasoativas no tratamento farmacológico da HDA Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2014; 49:

19 Drogas vasoativas na hemorragia digestiva alta Combinação de tratamento farmacológico à endoscopia: eficácia 85% no controle do sangramento agudo Yoannou G. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD002147

20 TRATAMENTO ENDOSCOPICO

21 Próteses expansíveis: nova alternativa ao tamponamento com balão esofágico? Resultados preliminares: 34 pacientes Parada do sangramento em todos Balão de Sengstaken-Blackemore Hubmann R et al. Surg Endosc 2008; 22:

22 Momento de indicação da endoscopia Pacientes instáveis Intubação traqueal para proteger via aérea realizar endoscopia o mais rápido possível Pacientes estáveis realizar endoscopia após período de jejum realizar endoscopia o mais rápido possível (antes de 12 horas de admissão): 5D

23 Tratamento endoscópico na hemorragia digestiva alta baseado em evidências (nível 1A) Recomendação para todos os pacientes (instáveis ou não) Ligadura elástica varizes esofágicas e de cárdia Injeção de cianoacrilato (cola) varizes gástricas O Consenso de Baveno não recomenda injeção de cianoacrilato em varizes esofágicas.

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25 HVPG (mmhg) Alec Avgerinos,1,2 Anastasios Armonis,1 Gerasimos Stefanidis,1 Nikoleta Mathou,1 Jiannis Vlachogiannakos,1Anastasios Kougioumtzian,1 Christos Triantos,1 Costas Papaxoinis,1 Spilios Manolakopoulos,1Anna Panani,2 and Sotiris A. Raptis2 23 Efeitos sistêmicos dos agentes esclerosantes: 21 ESCLEROTERAPIA Piora da função renal Alterações V/Q pulmonares Hemólise LIGADURA ELÁSTICA PRE Hepatology 2004; 39:

26 PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES

27 Infecção e risco de hemorragia varicosa INFECÇÃO Liberação de endotoxinas Liberação de endotelinas Aumento da resistência intra-hepática Sangramento varicoso Goulis J. Lancet 1999; 353:

28 Aumento na pressão portal Infecção / endotoxemia Piora da função hepática Liberação de endotelinas e heparinóides endógenos Piora da coagulopatia Sangramento varicoso

29 Uso de antibióticos na hemorragia digestiva Redução das taxas de infecção 45% pra 14% Redução da recorrência do sangramento 44% para 10% Redução da mortalidade 48% para 15% Soares-weiser K. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD Bernard B. Hepatology 1999; 29: 1655

30 CONDUTA NA FALÊNCIA

31 Falência do tratamento farmacológico e endoscópico Balão esofágico de Sengstaken-Blackemore TIPS Transjugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt BRTO Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration

32 Sangramento ou ressangramento (%) Sobrevida (%) The New England Journal of Medicine ORIGINAL ARTICLE Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding TIPS precoce P = 0,001 Drogas + Ligadura Elástica TIPS precoce P = 0,001 Drogas + Ligadura Elástica Meses Meses Garcia-Pagan JC. N Engl J Med 2010; 362: 2370

33 Existe evidência científica para individualizar o tratamento do sangramento varicoso agudo de acordo com a gravidade da cirrose? Recomendação de Consenso: Tratamento farmacológico 2 a 5 dias, ligadura elástica e antibiótico profilático para todos os pacientes com sangramento varicoso Child A Monoterapia farmacológica ou endoscópica? Antibiótico profilático? Child B com sangramento ativo e Child C TIPS precoce

34 Fatores prognósticos no sangramento varicoso Falência em 5 dias Mortalidade em 6 semanas At admission OR At Admission OR HVPG 20 mmhg Shock Bacterial infection Active bleeding Portal vein thrombosis 3.1 Child Pugh class 2.7 Child Pugh score 1.2 AST Shock HCC Hepatic Encephalopathy Active Bleeding Child-Pugh Late prognostic indicators Renal Failure Bacterial Infection Early rebleeding Abraldes & Bosch, 2005 in Portal Hypertension, Shah & Sanyal Eds

35 Melhora na sobrevida de pacientes com cirrose e sangramento varicoso nas últimas 2 décadas Mortalidade no ano 1980 Mortalidade no ano 2000 Child A 9% 0% Child B 46% 0% Child C 70% 32% Carbonell N. Hepatology 2004;40:

36 Probabilidade de infecção após HDA de acordo com a classificação Child-Pugh Child A Child B Child C Tandon P. Clin Gastroenterol and Hepatol 2015;13:

37 PROFILAXIA SECUNDÁRIA

38 Tratamento combinado versus endoscópico para profilaxia secundária RR (random) IC 95% Favorece tratamento combinado ligadura e beta-bloqueador Favorece monoterapia ligadura elástica Thiele M. Aliment Pharmacol Ther 2012; Mar 26.

39 Paulo Lisboa BITTENCOURT1, Alberto Queiroz FARIAS2, Edna STRAUSS3, Angelo Alves de MATTOS4 and Members of the Pannel of the 1st Brazilian Consensus of Variceal Bleeding, Brazilian Society of Hepatology Esquistossomose mansônica Profilaxia secundária: beta-bloqueador e/ou ligadura elástica A desconexão ázigo-portal com esplenectomia para resgate Arq Gastroenterol 2010; 47:

40 Mensagens para guardar Sistematização e abordagem multidisciplinar das medidas profiláticas e terapêuticas. Sangramento agudo Hb 7-9 g/dl, droga vasoativa, ligadura elástica e antibióticos reduzem mortalidade Profilaxia secundária betabloqueador a partir do 5 dia e ligadura elástica mensal