VI Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia

Transcrição

1 VI Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Síndrome Hepatorenal Diagnóstico e Tratamento Marcelo Mazza do Nascimento Curitiba 2012

2 Roteiro Definição Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Prevenção Sumário

3 Clinical Spectrum of Renal Disorders in Patients with Cirrhosis of Liver 24,5% Prakash et al Renal Failure, 33(1): 40 46, (2011) 178/404: 44% 15,6% 1,5% 1,5% 1% IRA CKD CKD agudizada Síndrome Nefrótica Síndrome

4 História 1863: Ausência de alterações histológicas renais em pacientes cirróticos com IR 1956: Descrição da Síndrome por Hecker e Sherlock 1970: Reversão da Sindrome Hepatorenal após tx hepático

5 Vasoconstrição Renal

6 Incidência Epidemiologia 7-10% em cirróticos hospitalizados Fatores de Risco Ascite avançada (resistência ao diurético) Paracentese em grande volume (15%) PBE (20%) Prognostico Pior Prognóstico entre as complicações da cirrose Tipo 1 sobrevida média de : 2 semanas Tipo 2 sobrevida média : ~6 meses

7 Definição

8 DIAGNOSIS, PREVENTION AND TREATMENT OF HEPATORENAL SYNDROME IN CIRRHOSIS (International Ascite Club) Francesco Salerno, Alexander Gerbes, Pere Gine` s, Florence, Wong, Vicente Arroyo Gut 2007;56: ) Doença Hepática aguda ou crônica com IH avançada e hipertensão portal 2) Cr plasmática acima de 1.5 mg/dl (133 micromol/l) aumento em dias ou semanas. (Não resposta após expansão de volume com albumina (1 g/kg 100 g/day) por 2 dias suspensão de diuréticos) 3) Ausência de outra causa aparente de doença renal : choque, infecção bacteriana, uso recente de drogas nefrotóxicas e ausência de alterações a ultrasonografia. (Fundamental afastar PBE) 4) Hematúria (RBC < 50 cels HPF (sem catéter urinário) proteiníria < 500 mg/day.

9 Tipos Tipo 1 Rápido declínio da FR Dobra Cr >2.5 mg/dl ou redução em 24h CrCl to <30ml/min < 2 semanas Associada a PBE remoção de paracentese sem albumina Tipo 2 Lento declínio da FR Não se encaixa nos critérios da Tipo 1 Ascite refratária e não resposta a diuréticos

10 História Natural

11 Fisiopatologia

12 Underfilling -Overflow Underfilling Overflow HP Retenção 1aria de Sódio e àgua Ascite VP HP Volume Plasmático Retenção de Sódio e àgua Ascite

13 Hipótese Regulação do Volume Corporal Débito Cardíaco Arterial underfilling Vasodilatação arterial RVS Retenção de Sódio e àgua Débito Cardíaco Restauração da Integridade da circulação arterial

14 WoFlorence Wong t. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 9, May 2012;

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16 Hipótese Vasodilatação Arterial

17 Resposta Hormonal Fonte: UpToDate versão 18.2

18 Inibição da síntese de ON

19 Renina e Norepinefrina

20 Efeito não osmótico sobre a Vasopressina

21 Hiponatremia vs. Sobrevida

22 Diagnóstico Diferencial

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24 Principais Resultados Creatinina -Sobrestimação -Desnutrição -Icterícia Critérios de RIFLE

25 RIFLE Previsor de sobrevida Hospitalar

26 Doença Hepatorenal

27 The ADQI Group

28 IRA em Cirróticos Hospitalizados King s College Hospital 42 % respondem a volume 38% não respondem 4% cirrose descompensada com SHR Risco 18% em 12 meses 39% em 5 anos

29 Clinical Spectrum of Renal Disorders in Patients with Cirrhosis of Liver Prakash et al Renal Failure, 33(1): 40 46, (2011) 36% 44% 17% Prerenal NTA SHR

30 IRA na Cirrose Hepática Hipovolemia Hemorragia Uso de Diuréticos Diarréia (uso de lactulose) Doença Parenquimatosa Proteinúria/hematúria Uso de medicamentos (AINH e aminoglicosídeos)

31 SHR vs. NTA Cilindros Granulares Índices Urinários : uso de diuréticos? FENa<1% Hipovolemia ou Sepsis : NTA

32 Diagnóstico Diferencial

33 Avaliação da Função Renal Cr sérica :>1.5mg/dL, RFGe<30ml/min (aumentos de 0,3 a 0,5 mg/dl) Fórmulas Parcial de urina, USG Sobrestimativa? Sódio, potássio

34 Manejo Volêmico We recommend that patients with type-1 HRS be optimally resuscitated with albumin (initially 1 g of albumin/kg for two days, up to a maximum of 100 g/day, followed by 20 to 40 g/day) in combination with a vasoconstrictor (1A), preferentially terlipressin (2C)

35 Manejo

36 Manejo 1) Vasoconstritores 2) TIPS 3)Combinação 4) Diálise 5) Tx Hepático

37 Manejo Volêmico We recommend that patients with type-1 HRS be optimally resuscitated with albumin (initially 1 g of albumin/kg for two days, up to a maximum of 100 g/day, followed by 20 to 40 g/day) in combination with a vasoconstrictor (1A), preferentially terlipressin (2C)

38 13 pacientes SHR: Octereotide + Midodrina

39 Terlipressina Vasopressina sintética análoga Droga mais estudada na SHR Mecanismo: agonista V-1 receptor Vasoconstricção esplâncnica Eventos adversos (arritmia, isquemia) <5% Uso IV

40 Terlipressina na SHR Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome F. Fabrizi, V. Dixit & P. Martin APT :935-44

41 Terlipressina na SHR Pctes que reverteram a SHR após terapia Terlipressina foi de : 0.52 (95% CI, 0.42; 0.61), P =0.0001; I 2 = 24.6%. Respondedores que recidivaram após a retirada da terlipressina foi de 0.55 (95% CI, 0.40; 0.69), P = ; I 2 = 44.3%. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome F. Fabrizi, V. Dixit & P. Martin APT :935-44

42 Tratamento Estudo Randomizado Duplo Cego SHR Tipo 1

43 Tratamento Estudo Randomizado Duplo Cego SHR Tipo 1

44 Tratamento Estudo Randomizado Duplo Cego SHR Tipo 1

45 Tratamento Estudo Randomizado Duplo Cego SHR Tipo 1 Dia 4

46 Função Renal Melhorou com Telepressina

47 Cuidados Parar após 4 dias sem resposta; mantida em respondedores parciais (melhora da Cr sérica mas não < 1.5 mg/dl). A terlipressina pode causar isquemia está CI: DIC, DVP e DCV. Monitorar arritmia, isquemia esplâncnica e e digital.

48 Ajuda ou não?

49 Sobrevida em 90 dias

50 Preditores de Reversibilidade Creatinina Sérica elevada tem pior prognóstico (Cr>5.6 mg/dl sem reversão da SHR) MELD = 3.8[Ln serum bilirubin (mg/dl)] [Ln INR] + 9.6[Ln serum creatinine (mg/dl)] + 6.4

51 Tratamento Norepinefrina

52 Qual VC utilizar? A reversão da SHR melhorou a sobrevida 100 % de mortalidade sem Tx hepático

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54 Resumo Drogas

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56 TIPS Reduz HP Aumenta VCE Reverte a vasodilatação esplâncnica Complicações Encefalopatia Hemólise Hiperbilrrubinemia

57 TIPS 7 pctes com SHR tipo 1 Guevara et al Hepatology 2000

58 Tratamento TIPS 31 pctes não candidatos a TX 14 tipo 1 e 17 tipo 2 7 tipo 1 em diálise 2 Tx dentro de 7 meses após TIPS 24/31 responderam ao TIPS 4/7 livres de dialise -12 a 22 dias TIPS

59 14 pactes SHR tipo 1 Octreotide + Midodrine e Albumina até: Cr 1,5 mg/dl por 3 dias TIPS : pctes sem CI RFG. PRA e PAHA e Aldosterona

60 Terapia Combinada

61 Sobrevida em 30 e 90 dias

62 Diálise Hemodiálise/Métodos Contínuos Condições Agudas Reversíveis Lista de Tx Hepático

63 Diálise Composição da Membrana Priming Cooling dialisado Na UF ritmo Anticoagulação regional Midodrina

64 Prognóstico

65 Tratamento WFlorence Wong t. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 9, May 2012;

66 Prevenção

67 Uso de Norfloxacin 400 mg ao dia reduziu risco de SHR. Fernandez J et al Gastroenterology 2007;133: Ascite com 15 g de proteina IH +IR Bilirrubina>3mg/dL Na<130mEq/L Cr>1.2mg/dL Cuidar: uso de diuréticos, AG, AINH.

68 TX

69 Tx Renal e Hepático combinados MELD = 3.8[Ln serum bilirubin (mg/dl)] [Ln INR] + 9.6[Ln serum creatinine (mg/dl)] + 6.4

70 Duplo TX?

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72 Sumário

73 Sumário 1 SHR é uma condição funcional que causa insuficiência renal causada por VC e que acontece em pacientes com IH em estágio final Disfunção Circulatória ; vasodilatação da circulação esplâncnica : hipovolemia Pode ocorrer espontaneamente ou secundária a PBE Melhora com o uso de VC, AB e TIPS.

74 Sumário 2 Terapia VC reverte a SHR em 50 a 60% dos casos NE é tão efetivo com TP (< custo) TIPS em pctes selecionados Tto da SHR pré TX melhora o resultado pós Tx. Sem Tx hepático o tto da SHR é desapontador

75 Sumário 3 TIPS: alternativa em pctes em resposta ao VC (eliminar ascite e manter FR) Tto farmacológico e TIPS : ponte Tx Hepático que assegura sobrevida a longo prazo.

76 Sumário 4 Terlipressina: mg cada 4 6 hr IV; aumento para 2 mg cada 4 6 hr até queda da creatinina sérica em mg/dl (duração da terapia de 5 a 15 dias) Norepinefrina: mg/hr IV contínuo : aumento da PAM de 10 mm Hg; tratamento mantido até queda da Cr sérica em torno de mg/dl Albumina : Administração EV com droga VC (1 g albumin/ kg no dia 1, seguido por g/dia).

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78 Obrigado