INSUFICIÊNCIA RENAL NO TRATAMENTO DAS HEPATITES B e C CLÁUDIO G. DE FIGUEIREDO MENDES SERVIÇO DE HEPATOLOGIA SANTA CASA DO RIO DE JANEIRO

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1 INSUFICIÊNCIA RENAL NO TRATAMENTO DAS HEPATITES B e C CLÁUDIO G. DE FIGUEIREDO MENDES SERVIÇO DE HEPATOLOGIA SANTA CASA DO RIO DE JANEIRO

2 HEPATITE B em portadores de IRC Prevalência de HBsAg (+) em pacientes com IRC em diálise (%) Implementação de programas para evitar a transmissão do VHB em centros de diálise (Ricardo Santos, 1998) SBN SBN SBN

3 Impacto da infecção pelo HBV na sobrevida de portadores de IRC em tratamento dialítico p=ns Josselson et al, 1987

4 Impacto da infecção pelo HBV na sobrevida de TxRenais Mathurin et al, 1999

5 HEPATITE B & IRC Quando indicar tratamento em paciente com IRC em diálise? Presença de replicação viral: HBeAg (+) ou HBV-DNA > 2000 UI/ml Cargas virais baixas (hemofiltração?) ALT não é parâmetro (níveis séricos mais baixos!) Biópsia hepática - indicação individualizada / complicações Carga viral do HBV em IRC com HBeAg (-) n= % 60 ALT 37% n= % 12% 6% 63% 0 indetect < > elevada normal Moutinho - J Med Virol 2006; 78: Moutinho - UNIFESP, 2006

6 HEPATITE B & IRC Quando indicar tratamento em paciente com IRC na fase pré-dialítica? Indicações terapêuticas são as mesmas para os pacientes com função renal normal; Características pouco estudadas; Não está estabelecido se as características dos pacientes em diálise podem ser aplicadas a esse grupo;

7 Hepatite B - Tratamento INTERFERON IFN convencional IFN peguilado ANTIVIRAIS lamivudina adefovir telbivudina entecavir tenofovir OBJETIVOS DO TRATAMENTO HBeAg (+) Soroconversão para anti-hbe Normalização da ALT Supressão da CV (<2000 UI/mL) HBeAg (-) Normalização da ALT Supressão da CV (<2000 UI/mL)

8 HEPATITE B & IRC Tratamento IFN em portadores de IRC n = 7; ALT elevada, HBeAg (+), HCA 2 NR, 1 intolerância ao IFN (2 mês), 4 soroconv. HBeAg Pt. HCV-RNA pré Duração HCV-RNA pós HBeAg pré HBeAg pós EPM-UNIFESP

9 HEPATITE B e IRC ANTIVIRAIS ORAIS Análogos de nucleos(t)ideo são eliminados por via renal Lamivudina: droga mais estudada Adefovir: relatos de casos, lesão tubular Tenofovir: lesão tubular Telbivudina: E. Gane EASL efeito protetor? Entecavir

10 Marcellin et al. EASL 2012 HEPATITE B e IRC Tenofovir / Adefovir 115 pacientes com disfunção renal tratados com Tenofovir por 48 semanas. HBV-DNA indetectável em 93% dos pacientes. Função renal: 67% estável, 22% melhoraram, 11% apresentaram piora. Gara N et al. Aliment Pharmacol Ther 2012, Apr pacientes tratados com adefovir ou tenofovir por 1 10 anos. Disfunção tubular em 15% Parcialmente reversível com a troca por entecavir Avaliação periódica Fosfato, ácido úrico, creatinina, proteinúria, glicosúria

11 HEPATITE B e IRC AJUSTE DA DOSE EM INSUFICIÊNCIA RENAL CL. CREATININA > 50 ml/min 30 - < 50 ml/min 10 - < 30 ml/min < 10* ou HD TENOFOVIR 300 mg/dia 300 mg, 48 / 48 h 300 mg, 72 / 72 h 300 mg, 1x/sem (pós-hd) ENTECAVIR 0,5 mg/dia 0,5 mg, 48 / 48 h 0,5 mg, 72 / 72 h 0,5 mg, 1x/sem (pós-hd) *Tenofovir não foi avaliado em paciente com cl.creat < 10 ml/min, não submetidos à HD

12 HEPATITE B - REATIVAÇÃO PÓS-TxRENAL N=36; Reativação em 11 (30%) pacientes 8/11 pacientes apresentavam HBeAg (-) e HBV-DNA (-) no pré-txr Estado de replicação pré-tx não prediz evolução pós-txr! Transplantation 2001; 71:

13 CONCLUSÕES - HEPATITE B e IRC Em portadores de IRC com HBsAg (+), o tratamento deve ser considerado nos casos com evidência de replicação viral, sobretudo se candidatos a Tx Renal. IFN ou antivirais orais podem ser utilizados para o tratamento da hepatite B nos portadores de IRC em diálise. Pacientes com co-infecção HBV-HCV devem ser tratados preferencialmente com IFN e o esquema de tratamento deve ser definido pelo perfil de replicação viral. É recomendável tratamento profilático com antivirais para renais crônicos com HBsAg (+) que serão submetidos a Tx Renal, com objetivo de reduzir o risco de reativação da hepatite B no pós-tx.

14 HEPATITE C

15 HEPATITE CRÔNICA C & IRC (DIÁLISE) Prevalência de anti-hcv (+) em pacientes com IRC em diálise 70% 60% 61% 50% 40% 35% 30% 20% 10% 24% 17% 11% 9% 0% (Cendoroglo, 1993) SBN SBN SBN SBN

16 HEPATITE C: IMPACTO NA SOBREVIDA EM IRC Sobrevida de pacientes com IRC: anti-hcv(+) vs. anti-hcv(-) Nakayama, 2000

17 HEPATITE C: IMPACTO NA SOBREVIDA DE TX. RENAIS Sobrevida de Tx Renais: anti-hcv(+) vs. anti-hcv(-) Mathurin et al, 1999

18 HEPATITE CRÔNICA C & IRC (DIÁLISE) CARACTERÍSTICAS ALT níveis mais baixos 30-40% dos pacientes virêmicos apresentam elevação ALT não serve como marcador de hepatopatia

19 HEPATITE CRÔNICA C & IRC (DIÁLISE) CARACTERÍSTICAS anti-hcv falso-negativo é pouco freqüente com ELISA-3 em portadores de IRC HCV-RNA a maior parte dos pacientes são virêmicos (70-90%) viremia intermitente! (68%)

20 HEPATITE CRÔNICA C & IRC (DIÁLISE) Viremia Intermitente anti-hcv (+) HCV-RNA (-) 2 HCV-RNA n=106 HCV-RNA (+) n=60 (57%) HCV-RNA (-) n=46 (43%) UNIFESP, 2008

21 HEPATITE CRÔNICA C & IRC COMO TRATAR? (DIÁLISE) Ribavirina deve ser evitada: Anemia intensa Interferon- em monoterapia: IFNc (3 MU, 3x/ semana) PEG-IFN (alfa-2a 135 mcg/sem) menor IV ( < 30) taxa de eliminação renal PEG-IFN (alfa-2b 1.0 mcg/kg/sem) COMO TRATAR? (PRÉ-DIÁLISE) Ribavirina : Ajustar a dose de acordo com a função renal (anemia) para manter a terapia dupla Interferon- : IFNc (3 MU, 3x/ semana) PEG-IFN (alfa-2a 135 mcg/sem) Função renal e Cl cr (ml/min) Doença renal Dose de RBV (mg/dia) Normal (> 80) Normal 1000/1200 Doença Renal III (30 a < 50) Doença Renal Doença Renal V (em diálise) Moderado 200 / 400 Acentuado 200 Doença terminal 200 Brennan, M.O. et al. EASL 2012

22 TRATAMENTO: HEPATITE CRÔNICA C & IRC Estudo comparativo IFNc vs. PEG-IFN (pacientes em diálise) 80% Tratamento com IFNc N = 25 p=0,07 52% Tratamento com PEG N = 25 20% 48% ausência de resposta RVS ausência de resposta RVS Drop-out: 20% Drop-out: 0% Liu et al - Gut 2008; 57:

23 HEPATITE C - SITUAÇÕES ESPECIAIS CONCLUSÕES Em portadores de IRC em tratamento dialítico, o diagnóstico de infecção pelo HCV tem peculiaridades bioquímicas, sorológicas e virológicas. Portadores de IRC com hepatite C devem ser tratados antes do Tx Renal. Nesses pacientes, o tratamento com IFN apresenta bons resultados. Após o Tx Renal, o IFN pode induzir rejeição do enxerto. Nesse grupo, a ribavirina pode representar um opção para os casos mais graves e com função renal preservada.