Avaliação do Internato 14/3/2016 Nome:

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Lucca Castilho Corte-Real
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1 Avaliação do Internato 14/3/2016 Nome: A.R.R., 82 anos, natural e procedente de São Paulo, 2 Filhos, viúvo, mora com filho, aposentado ( funcionário publico) Queixa e duração: Vômitos, náuseas e astenia há 7 dias História prévia da moléstia atual: Familiar relata que há 10 dias da internação, paciente procurou HSPE devido a vermelhidão do membro inferior esquerdo aliado a dor, sendo diagnosticado como erisipela. Recebeu cefalexina e foi encaminhado para casa. Volta dia 22/02 ao HSPE, com a queixa de náuseas e vômitos de conteúdo alimentar, sem sangue. Aliado a rebaixamento do nível de consciência ( confusão e sonolência) e febre não aferida. Interrogatório sobre diferentes aparelhos: Nega alteração do apetite. Nega emagrecimento. Nega alteração no padrão de seu sono. Nega alterações gástricas, intestinais, urinárias e cardio-respiratórias. Nega queixas em relação à dificuldade de memória. Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial sistêmica, diabetes tipo 2, revascularização do miocárdio em 2010, troca de valva em 2010, insuficiência cardíaca ( classe B NYHA III), ex tabagista 10maços/ano ( parou a 40 anos), asma, relata 2 quedas há 5 anos. Medicação em uso: Enalapril, Metformina. Deveria fazer uso de outros medicamentos, mas família não sabe quais seriam, nem porque não os toma de forma correta. Avaliação funcional: Atividades instrumentais: é independente para todas as atividades questionadas, entretanto, não prepara qualquer refeição, nem põe água para preparar um café, mas poderia fazê-lo com ajuda, e não toma seus medicamentos da maneira como é prescrita. Atividades básicas: é totalmente independente para banho, vestuário, cuidados com sua higiene pessoal, continência e alimentação. Exame físico: REG, descorado +2, eupneico, lúcido e orientado apesar de sonolento. Bulhas rítmicas normofonéticas, apresentando sopro em foco mitral 1/6+, sem irradiação. Murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios Abdome globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias, descompressão brusca negativa Extremidades indolores, com tempo de reperfusão capilar menor que 3 segundos

HB/HT 11,8 / 36,1 Leucócitos 25,86 ( 24%bastão/ 71%seg) Plaquetas 64mil Cr / Ur 2,4 / 107 Na / K 132 / 4,4 Proteína C reativa 25,65 BNP 295,8 Streptococcus agalactiae Hemocultura (sensível a

2 HB/HT 11,8 / 36,1 Leucócitos 25,86 ( 24%bastão/ 71%seg) Plaquetas 64mil Cr / Ur 2,4 / 107 Na / K 132 / 4,4 Proteína C reativa 25,65 BNP 295,8 Streptococcus agalactiae Hemocultura (sensível a gentamicina / clindamicina / eritromicina) Até resultado da cultura foi iniciado antibiótico empírico ( ceftriaxone + metronidazol) que foi substituído dia 25 após resultado da cultura ( ceftriaxone + gentamicina). Durante internação paciente cursa com melhora do quadro geral após 8 dias de antibiótico com queda progressiva dos marcadores infecciosos, apesar de descompensação do quadro de insuficiência cardíaca.

Apresenta estertores pulmonares bilaterais, turgência jugular e desconforto respiratório, sendo manejado com furosemida, morfina e ventilação não invasiva.

3 Apresenta estertores pulmonares bilaterais, turgência jugular e desconforto respiratório, sendo manejado com furosemida, morfina e ventilação não invasiva. Solicitado Ecocardiograma trans-torácico para estratificação e avaliação da função cardíaca Ecocardiograma T-T 29/02 Fe:47% PSAP: 33 Hipocinesia difusa Regurgitação mitral moderada Regurgitação tricúspide discreta No dia 03/03 o paciente apresenta piora súbita e importante de dispnéia, apresentando estertores até ápice pulmonar bilateral, esforço expiratório, queda da saturação de oxigênio em ar ambiente. Sendo diagnosticado com edema agudo de pulmão.

4 HB HT 10,1 / 32 Plaquetas 45 mil Leuco 9,4 PCR 3,44 BNP 932 Troponina 1,09 2,5 3,5 Cr / Ur 1,1 / 58 Na / K 138 / 3,6 PCR 3,44 Diante do exposto, responda as seguintes perguntas: 1)- Cite todos os diagnósticos, da seguinte forma: em primeiro lugar aqueles relativos ao quadro clinico de sua internação, segundo, aqueles relativos aos antecedentes pessoais. 2)- Faça a avaliação funcional do paciente, previamente à sua descompensação 3)- Comente a respeito das possíveis condutas a serem tomadas diante da piora clinica do paciente: a) Você solicitaria um ecocardiograma? Justifique. b) Você solicitaria uma cineangiocoronariografia? Justifique. Qual o risco iminente desse paciente realizar esse exame? c) Você prescreveria morfina a esse paciente? d) Você colocaria esse paciente em cuidados paliativos exclusivos?

10 Gabarito: 1)- Diagnósticos da internação: erisipela, infecção de corrente sanguínea, delirium, desidratação, doença renal crônica agudizada, síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca descompensada. Antecedentes: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica/asma. 0,3 pontos para cada diagnóstico correto, total: 3 pontos. 2)- Pfeffer: 5 pontos, Katz: 6 pontos. 1,5 ponto para cada avaliação correta: total: 3 pontos. 3a)- Sim, pois a primeira hipótese diagnóstica é de um infarto agudo do miocárdio, assim sendo é fundamental avaliar a função miocárdica do paciente. 0,5 ponto para afirmativa correta e 0,5 ponto para justificativa correta. 3b)- Há indicação de realizar uma cineangiocoronariografia com o objetivo de tentar uma revascularização por meio de angioplastia e/ou colocação de um stent, entretanto, há um grande risco quanto à perda da função renal pelo uso do contraste. 0,5 ponto para afirmativa correta e 0,5 ponto para justificativa correta. 3c)- sim, ela tem benefício no controle de sintomas: dor, falta de ar, diminui o retorno venoso e pode diminuir o trabalho do miocárdio. 0,5 ponto para afirmativa correta e 0,5 ponto para justificativa correta. 3d)- o paciente apresenta múltiplas morbidades, potencialmente letais, entretanto, não sabemos até que ponto são irreversíveis, por isso a indicação da realização do ecocardiograma e da cineangiocoronariografia para estadiamento da doença do paciente. 0,5 ponto para afirmativa correta e 0,5 ponto para justificativa correta.

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