Histórico de Enfermagem

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1 1 Histórico de Enfermagem Identificação Nome Registro Unidade Leito Idade anos Sexo: Masculino Feminino Estado civil Naturalidade Procedência Profissão Ocupação Escolaridade Religião Diagnóstico Médico Admissão: data / / e setor de entrada Meio ambiente Condições de moradia/tipo: casa apartamento outro água encanada presença de esgoto coleta de lixo luz elétrica Condições do bairro Cuidado Corporal Frequência dos banhos: Condições de higiene corporal e capilar: Condições e frequência da higiene bucal: Eliminações Evacuação Frequência: característica: Quantidade: alterações: Micção frequência: característica: quantidade: alterações:

2 2 DUM: / / Hábitos e alterações: Alimentação apetite preservado inapetência Alterações: polifagia disfagia epigastralgia Horários e freqüências das dietas: Tipo de dieta: Uso de cateter para alimentação: Não Sim tipo: Hidratação: copos de água por/dia Sono e repouso Horário que costuma dormir: Tempo de sono: Período de sono: satisfatório insatisfatório Hábitos: dorme durante o dia uso de medicação para dormir Qual? Exercícios e atividades físicas sedentarismo atividade esportiva / física regular / Tipo e frequência: Atividade sexual inativo ativo uso de métodos contraceptivos/proteção: Recreação Hábitos de lazer: Preferências: Participação social Na vida familiar:

3 3 Na vida religiosa: Na comunidade: No trabalho: Manutenção da saúde exame médico e dentário periódico Tipo e frequência: Imunização: hepatite gripe tétano não sabe referir outros: Exame físico Condições gerais (estado geral, vestuário, locomoção e estado emocional aparente): Alergia: Não Sim Substâncias tóxicas Etilismo: Não Sim doses/dia Desde: Abstinência Desde: Tabagista: Não Sim cigarros/dia Desde: Abstinência Desde: Drogas ilícitas: Não Sim Tipo: Desde: Abstinência desde: Obs.: Peso: Altura: Sinais vitais PA: x mmhg T: C FR: rpm Pulso: bpm, amplitude e ritmo:

4 4 Condições físicas Dor: ausente presente Localização: Característica: Fatores de melhora: Fatores de piora: Intensidade (EVA) ausência de dor pior dor imaginável Cabeça e pescoço: Couro cabeludo e cabelos: cicatriz, localização: pediculose seborreia textura do cabelo: Acuidade visual: normal alterada: órtese não sim, local: Acuidade auditiva: normal alterada: Dentição: normal prótese: ausência de dentes: cáries Sistema Neurológico Nível de consciência: orientado ausência de resposta verbal: confuso desorientado: sonolento torporoso inconsciente: sedado: Glasgow: plegia: paresia: parestesia: Pupilas isocórias anisocórias: midriáticas mióticas Obs.: RFM: presente ausente

5 5 Sistema cardiocirculatório cansaço aos esforços estase jugular Presença de pulsos: radial poplíteo femoral pedioso Perfusão periférica: boa regular ruim (maior que 5 segundos) flebite: úlcera venosa: edema de MMII: palidez: cianose: não sim, local: Ausculta cardíaca: BRNF-2T sopros Sistema Respiratório eupnéia dispnéia ortopnéia respiração espontânea traqueostomia ventilação mecânica Expansão de tórax: simétrico assimétrico: Tosse: ausente presente seca produtiva Murmúrio vesicular: normal diminuído: Ruídos adventícios: ausentes ronco: estertores: sibilos: Sistema Gastrointestinal Abdome: plano globoso distendido flácido indolor doloroso a palpação RHA: normal diminuído aumentado Presença de massa palpável: não sim, local: hepatomegalia esplenomegalia ascite Circunferência abdominal: Sistema Genitourinário / Reprodutivo Mucosa: normal alterada:

6 6 inflamações lesões/massas/nódulos: mamas normais massa palpável em mama: Sistema Musculoesquelético deambula deambula com auxílio: não deambula força muscular: tônus muscular: lombalgia membros aquecidos temperatura diminuída em: Sistema Tegumentar corado descorado pele integra pele ressecada icterícia pele fria/ pegajosa sudorese edema: hematoma: prurido: úlceras: escoriação: hiperemia: hipertermia: hipotermia: turgor: uso de dispositivos corpóreos (drenos, catetes): Sistema Imunológico linfonodos palpáveis febre intermitente Obs.: Queixas do paciente

7 7 Problemas de saúde Causas que motivaram a internação e conhecimentos sobre a doença: Doenças pré-existentes: Diabetes HAS IAM DST Câncer Convulsões Outros: Internações anteriores: não sim Cirurgias anteriores: Não Sim, data: / / Obs: Transfusão sanguínea: Não Sim, data / / Obs: Doença com antecedentes familiares Não Sim Doença: grau de parentesco Doença: grau de parentesco Uso de medicação: Não Sim, tipo, dose, horário: Resultados de exame: Observações do paciente referentes à internação hospitalar