Roteiro Instrucional para Coleta de Dados do HSP

Transcrição

1 Roteiro Instrucional para Coleta de Dados do HSP INTRODUÇÃO O instrumento de coleta de dados foi desenvolvido segundo o cuidar fundamentado em Orem (1991) e estruturado nos 11 padrões funcionais de saúde de Gordon (1994). A estrutura do instrumento de coleta de dados segundo os padrões funcionais de saúde de Gordon contribui para uma visão mais holística do ser humano, facilita na utilização de uma taxonomia para diagnósticos e evolução de enfermagem. Permite que o enfermeiro identifique os padrões funcionais de saúde e os seus desvios, dando relevância aos valores, cultura e sentimentos do individuo, família e comunidade. A Teoria do Autocuidado de Orem foi desenvolvido em três partes: a Teoria do Autocuidado, a Teoria do Déficit do Autocuidado e a Teoria do Sistema de Enfermagem. A Teoria do Autocuidado se refere à capacidade do indivíduo autocuidar-se. Segundo a autora esta capacidade está diretamente relacionada à idade, estado de desenvolvimento, habilidades, limitações, orientação sócio -cultural e recursos de saúde disponíveis. As ações de autocuidado visam atender as necessidades universais, das fases do desenvolvimento e de desvio de saúde. As universais são necessidades comuns à todos os seres humanos; as da fases do desenvolvimento estão relacionadas às etapas de desenvolvimento humano e os de desvios de saúde se relacionam a problemas de ordem funcional. A Teoria do Déficit do Autocuidado é direcionada às pessoas que estão sujeitas a limitações físicas e que requerem ajuda para realizar algumas atividades onde a enfermagem passa a desempenhar seu papel. Segundo a autora a enfermagem é um serviço especializado de saúde, distinto de outros serviços humanos, pois enfoca a pessoa com inabilidade para a provisão continua de cuidados específicos em quantidade e qualidade. A enfermagem pode ser solicitada por pessoas de qualquer faixa de idade, e estas solicitações podem ser eliminadas à medida que ocorre progresso favorável no estado de saúde do indivíduo ou quando ele aprende a ser auto-direcionado em autocuidado diário. Orem identifica cinco métodos de ajuda: agir/fazer para o outro; guiar; apoiar física ou emocionalmente; proporcionar um ambiente que promova o desenvolvimento pessoal e ensinar. A Teoria dos Sistemas de Enfermagem baseia-se nas necessidades de autocuidado e nas capacidades do paciente no autocuidado. A primeira situação que o indivíduo possa se encontrar é o sistema de enfermagem totalmente compensatório, na qual ele é incapaz de desempenhar qualquer ação de autocuidado, sendo totalmente dependente do auxílio do enfermeiro. Na segunda situação o sistema parcialmente compensatório o indivíduo precisa de ajuda do enfermeiro para compensar suas limitações no autocuidado e o terceiro sistema de apoio e educação, o papel do enfermeiro é o de informar e ensinar o paciente que possui condições de executar o seu autocuidado. É importante enfatizar que o cuidar segundo a teoria de Orem não é voltado somente para a informação e educação do paciente, mas deve procurar garantir o engajamento do indivíduo e familiares no seu tratamento e tomada de decisões. A responsabilidade pela adoção de determinadas condutas terapêuticas e cuidados, devem ser divididas entre os profissionais de saúde e paciente/família. Portanto ao entrevistar o paciente, o enfermeiro deve procurar conhecer aspectos da sua vida familiar para ajudá-lo a reconhecer e desenvolver estratégias de resoluções para seus problemas de saúde. 1

2 Instruções para proceder à Entrevista / Avaliação O instrumento de coleta de dados inicia-se com dados de identificação do paciente. É importante que o nome do informante e o grau de parentesco com o paciente sejam anotados. O informante será responsável pelo fornecimento ou complementação das informações do paciente, sempre que houver necessidade. Algumas questões, no entanto são muito pessoais e deve-se incentivar a resposta do próprio paciente. Quando algum item não for pesquisado colocar não investigado. Estado civil: casado, solteiro, viúvo, se tem relacionamento estável e/ou companheiro fixo. Escolaridade: pergunte o seu grau de escolaridade (analfabeto, fundamental, médio ou superior completo ou incompleto). Religião: pergunte sobre suas crenças religiosas ou qualquer outra forma de ajuda pela fé. Não deixe de registrar caso o paciente refira não ter nenhum tipo de crença religiosa. Profissão: pergunte sobre sua profissão e às condições de trabalho. Se for aposentado, pergunte se tem outra atividade de trabalho e quantas horas por semana. Percepção e Cognição Relato do paciente sobre a história da doença atual: procure descrever a intensidade e duração dos sintomas referidos. Descreva o atual problema de saúde, cite o diagnóstico e tratamentos já realizados ou em andamento segundo informações do paciente/informante. Resultados de exames: anote os resultados dos últimos exames de laboratório ou imagem, fornecidos pelo paciente ou informante. Caso eles não tenham conhecimento dos resultados, anote apenas os exames realizados, ou ainda registre que eles desconhecem os nomes dos exames. É um importante momento para se identificar o que o paciente e seu acompanhante conhecem sobre a doença ou diagnóstico. Medicamentos de uso atual: (que utiliza em casa) anote os nomes dos medicamentos e horários de tomada. Caso o paciente e informante não saibam os nomes, registre este dado e solicite que traga a receita médica ou os medicamentos. Antecedentes clínicos pessoais/familiares: pergunte sobre outros problemas de saúde e tratamentos realizados ou em andamento. Anote preferencialmente as doenças crônicas ou as que deixaram seqüelas. Pergunte sobre problemas de saúde dos pais e irmãos e anote os que são considerados como fator de risco familiar. Se o paciente tiver pais ou irmãos falecidos, pergunte a causa. Alergias: pergunte sobre reações e anote o agente. Comunicação: registre as características da comunicação do paciente. Observe e descreva também a comunicação não verbal (normal, mímica, escrita e se esta prejudicada). Avaliação Cognitiva: avalie o nível de consciência e sua orientação no tempo e espaço. Glasgow aplique a escala de coma de Glasgow em pacientes comatosos. Anote a pontuação da abertura ocular (AO), da resposta verbal (RV) e da resposta motora (RM) e anote a pontuação alcançada. Ramsay Para pacientes sob sedação, anotar o valor da pontuação alcançada. Visão: investigue problemas visuais crônicos ou agudos/prótese - anote o uso de lente de contato ou óculos. Audição: pergunte sobre problemas de audição/prótese anote se utiliza prótese corretiva. 2

3 Nutrição Medidas Antropométricas: Peso do paciente pesar ou registrar peso aproximado (Kg). Altura medir o paciente ou registrar altura aproximada (cm). IMC faça o cálculo de IMC. Ingesta Alimentar: pergunte sobre sua alimentação e horário. Anote se faz algum tipo de restrição, se usa sonda entre outras observações. Hidratação: examine mucosas e pele para verificar o grau de hidratação. Ingestão de líquidos pergunte quantos litros (ou copos) de água toma por dia ou se tem alguma restrição hídrica. Mastigação: pergunte sobre dificuldades na mastigação. Prótese anote se utiliza próteses dentárias. Deglutição: pergunte sobre dificuldades ou dor à deglutição e em que circunstâncias ocorrem. Alterações: ex:náusea, vômito, epigastralgia, inapetência, modificação recente do peso (pergunte sobre aumento ou perda de peso no último ano). Promoção da Saúde Uso de tabaco / álcool / drogas ilícitas: anote essas informações lembrando-se de acrescentar a quantidade por dia e o tempo de uso em anos. Evite termos pouco consistentes como: ex-fumante, etilista social e outros. Eliminação e Troca Respiratório: pergunte sobre a presença de tosse, expectoração ou alguma alteração respiratória. Eliminação urinária: pergunte sobre a freqüência das micções, quantidade e características da urina. Alterações: pergunte sobre mudanças no hábito urinário nos últimos meses. Eliminação intestinal: pergunte sobre hábitos intestinais e características das fezes. Alterações: pergunte sobre mudanças no hábito intestinal nos últimos meses. Atividade/ Repouso Sono: pergunte sobre o número de horas de sono nas 24 horas e registre os períodos. Pergunte sobre a qualidade do sono, se tem insônia e se acorda descansado pela manhã. Atividades: pergunte sobre a realização de exercício ou fisioterapia de rotina. Anote quantas vezes por semana. Dependência: pergunte sobre a necessidade de ajuda para executar as atividades de vida diária. Observe e pergunte sobre qualquer limitação física que restrinja atividades físicas. 3

4 Padrão de Sexualidade e Reprodução Mulher: antecedentes ginecológicos anote informações relevantes sobre irregularidades no ciclo menstrual ou problemas pós-menopausa. Pergunte a data da última menstruação (DUM), qual a última data em que foi ao ginecologista, fez papanicolau, mamografia e se há alguma alteração como corrimento, prurido ou odor. Homem: antecedentes urológicos para pacientes com mais de 50 anos, pergunte sobre o exame preventivo do câncer de próstata e freqüência que vai ao urologista. Papéis e Relacionamentos Cuidador: pergunte o nome do cuidador, caso o paciente precise de ajuda para as atividades em casa. Anote o nome da pessoa e o grau de parentesco com o paciente. Também descrever se o paciente necessita de cuidador porém não possui. Informar quem é a pessoa significativa para o paciente. Enfrentamento/Tolerância ao Estresse Resposta de Enfrentamento: pergunte sobre eventuais fatores de estresse no momento podem ser relacionados com a doença ou não e se apresenta reações como medo ou ansiedade. Avalie a necessidade de apoio psicológico, de terapia ocupacional entre outros. Conforto Dor: investigue a presença e características da dor (local, início, intensidade e duração). Classifique a dor de acordo com a Escala Numérica (1 a 10) em que 1 corresponde à dor leve e 10 dor intensa OBS: Considerar ausência de dor como nota zero 0. Ambiente: pergunte sobre o tipo de moradia, saneamento básico, presença de animais e uso de O2 domiciliar. Segurança / Proteção Temperatura: medir temperatura axilar ( o C). Lesão física: registre se apresentou queda anterior no domicílio e os fatores de risco para queda. 4

5 Instruções para proceder o Exame Físico Percepção e Cognição Avaliação ocular: avalie mucosa, simetria, anote alterações. Faça o teste de reação pupilar e anote o resultado (fotoreação e simetria). Ouvidos: avalie simetria, presença de alterações e anote. Nutrição Cavidade bucal: Avalie presença de alterações como ausência de dentes, cárie, inflamações, entre outras. Mucosa: Avalie integridade, umidade, cor e alterações. Atividade/ Repouso Cabeça, pescoço, tórax e dorso: avalie a integridade da pele e presença de alterações/ deformidade. Mamas - avalie a integridade da pele e presença de nódulos, deformidades, lesões. Propedêutica Pulmonar: Faça a inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar. FR realize a contagem, anotar se estiver utilizando ventilação mecânica. Propedêutica Cardiovascular: Faça a inspeção, palpação e ausculta cardíaca. PA aferir PA (em mmhg / sentado ou deitado) Pulso realizar contagem (bat/min) FC verificar pulso apical (bat/min). Verificar pulso periférico, perfusão periférica e edema (MSD e MSE- braquial e radial; MID e MIE femoral, poplíteo e pedioso). Avaliação de Atividade: avalie a força motora e sensibilidade dos MMII ou MMSS. Pergunte sobre alteração de sensibilidade em alguma parte do corpo. Eliminação e Troca Avaliação abdominal: Realize a inspeção, ausculta, percussão e palpação abdominal. Genitais: Avalie presença de alterações. Segurança / Proteção Avaliação da pele: Examine pele, pelos, unhas, mucosas e linfonodos através de inspeção e/ou palpação cuidadosa. Anote as características das lesões encontradas. Anotar presença de dispositivos (sondas, tubos, drenos, cateteres). Registre a presença de UP na admissão e descreva o local e estágio da úlcera. - Escala de Braden: Utilize-a para detectar o risco de desenvolver úlcera por pressão. Anotar pontuação em: Percepção Sensorial, Umidade, Atividade, Mobilidade, Nutrição e Fricção/Cisalhamento. Anotar o escore total e classificar risco (6 à 9-altíssimo risco; 10 à 12-alto risco; 13 à 15-risco moderado; 16 à 18-baixo risco; 19 à 23-sem risco). 5

6 Outras observações relevantes Anote dados relevantes do paciente, que não esteja contemplado na Coleta de Dados de Enfermagem, por exemplo plano terapêutico, situação familiar específica ou de internações anteriores. Caso a história do paciente/informante for muito diferente da história médica, deverá ser feita uma anotação a respeito. O entrevistador pode utilizar este espaço para acrescentar dados observados por outros profissionais e relatar sua impressão geral sobre o paciente. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Registre os diagnósticos de enfermagem nos espaços destinados e de acordo com os padrões funcionais de saúde. Eles serão o ponto de referência para orientar os cuidados na prescrição de enfermagem do paciente e orientação para os familiares. Após identificar os Diagnósticos de Enfermagem, eles devem ser registrados na prescrição de enfermagem, e reavaliados diariamente e registrados na evolução. 6