Caso Clínicos Prática Clínica Nivaldo Barroso de Pinho

Transcrição

1 Caso Clínicos Prática Clínica Nivaldo Barroso de Pinho Doutor em Ciências Nutricionais, Mestre em Nutrição Humana, Especialista em Nutrição Oncológica. Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Oncológica Coordenador da Divisão Técnico Assistencial do HCI (Nutrição, Serviço Social, Psicologia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Farmácia)

2 Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Próprio Paciente (ASG-PPP) Casos Clínicos

3 as Caso Clínico 1

4 História do Paciente Dados Pessoais ALS 62 anos Masculino Casado Pedreiro Diagnóstico Principal e Comorbidades Tumor de canal anal (T4N3M) Sem comorbidades

5 História do Paciente Queixa Principal e História da Doença Atual - Radioterapia exclusiva (até agosto/211) - Interna para ressecção de doença residual - Sem queixas

6 Peso Relato do Peso 57 Kg Relato de Estatura 165 cm Folha de Trabalho 1 - Somatório para peso Para determinar a soma usar o registro de 1 mês se disponível. Usar registro de 6 meses apenas quando não existe o registro de 1 mês. Usar os pontos abaixo para somar a oscilação de peso e adicionar 1 ponto extra se o doente tiver perdido peso durante as duas últimas semanas. Registrar a soma total na caixa 1 da ASG-PPP Perda de peso 1 mês Pontos Perda de peso 6 meses 1% 4 2% 5-9,9% ,9% 3-4,9% 2 6-9,9% 2-2,9% 1 2-5,9% - 1,9% - 1,9% X Cotação para a folha de trabalho 1 Registrar na caixa 1 ASG-PPP Refere manutenção do peso nos últimos 6 meses 1. PESO (Ver folha de trabalho 1) Meu peso atual é cerca de: 57 Kg Minha altura é cerca de : 165 cm Há 1 mês pesava: Kg -- Há 6 meses pesava: Kg Durante as duas últimas -- semanas o meu peso: Diminuiu (1) Não mudou () x Aumentou () Caixa 1

7 Ingestão Alimentar ASG-PPP Não refere diminuição da ingestão alimentar 2. INGESTÃO ALIMENTAR Comparativamente com a minha ingestão habitual, eu classificaria a minha ingestão alimentar durante o último mês como: X igual () mais que o habitual () menos que o habitual (1), então Eu agora ingiro: comida normal, mas em menor quantidade (1) pouca comida sólida (2) apenas líquidos (3) apenas suplementos nutricionais (3) muito pouco de qualquer coisa (4) apenas alimentação por sonda ou pela veia () Caixa 2

8 Relato de Sintomas Gastrointestinais ASG-PPP Não apresentava qualquer sintoma que interferisse na ingestão alimentar 3. SINTOMAS: tenho tido diariamente os seguintes problemas que me têm impedido de comer o suficiente durante as últimas duas semanas (preencher só o que está sentindo): não tenho problemas em comer () não tenho apetite, não me apetece comer (3) náuseas (1) vômitos (3) Intestino preso (1) diarréia (3) dores na boca (2) boca seca (1) os alimentos têm sabores estranhos ou não têm sabor (1) os cheiros incomodam-me (1) dificuldades em engolir (2) quando como, sinto-me cheio depressa (1) dor; onde? (3) outros *: (1) * ex. depressão, problemas financeiros, dentes, etc X Caixa 3

9 Avaliação da Capacidade Funcional ASG-PPP Realizava as atividades habituais sem dificuldade 4. ATIVIDADE: Durante o último mês, eu classificaria a minha atividade como: X Normal sem limitações () Não estou no meu normal, mas sou capaz de estar em pé e praticamente com as atividades habituais (1) Não me sinto capaz de fazer a maior parte das coisas, mas fico na cama ou sentado apenas metade do dia (2) Sou capaz de ter pouca atividade e passo a maior parte do dia sentado ou deitado (3) A maior parte do tempo estou na cama, levantando-me raramente (4) Somatório das caixas 1 a 4 Caixa 4 A

10 ASG-PPP Doença e sua Relação com Necessidades Nutricionais Todos os diagnósticos relevantes: Estágio da doença primária (circule se conhecido ou apropriado) I II III IV Outro: T4N3M Idade: 62 anos Tumor de canal anal + RT até agosto Soma da Folha de Trabalho 2: 1 B

11 ASG-PPP Critérios para Cotação da Doença Folha de Trabalho 2 - Critérios para a Cotação da Doença A cotação é obtida adicionando um ponto a cada uma das condições indicadas na lista abaixo e que correspondam com o diagnóstico do paciente: Categoria Pontuação Câncer 1 SIDA 1 Caquexia Cardíaca ou Pulmonar 1 Úlcera de decúbito, hérnia aberta ou fístula 1 Existência de traumatismo 1 Idade superior a 65 anos 1 Cotação da folha de trabalho 2 Registrar na Caixa B 1

12 ASG-PPP Demanada Metabólica Folha de Trabalho 3 Cotação para Stress Metabólico A avaliação para o stress metabólico é determinado pelo número de variáveis conhecidas que aumentam as necessidades energéticas. A cotação é o somatório, sendo que se o paciente tem febre de 39º (3 pontos) e está em tratamento com 1mg de prednisolona de forma crônica (+ 2 pontos), teria uma pontuação de 5 pontos para esta seção. X Stress Nenhum () Leve (1) Moderado (2) Elevado ( 3) Febre Sem Febre 37 e < 38ºC 38 e < 39ºC 39ºC Duração da Febre Sem Febre < 72 horas 72 horas > 72 horas Esteróides Sem Esteróides < 1mg prednisolona/dia 1 a < 3mg prednisolona/dia 3mg prednisolona/dia Soma da folha de trabalho 3 Registrar na caixa C

13 Exame Físico Gordura das Pálpebras Órbitas Reserva de Gordura

14 Exame Físico Prega Triciptal Reserva de Gordura

15 Exame Físico Reservas de Gordura na Cintura Reserva de Gordura

16 Exame Físico Reservas de Gordura: Gordura das Pálpebras Órbitas Prega triciptal Reservas de gordura na cintura Déficit de Gordura Global

17 Exame Físico Músculos Temporais Estado dos Músculos 3 +

18 Exame Físico Clavículas Estado dos Músculos

19 Exame Físico Ombro Estado dos Músculos

20 Exame Físico Músculos Inter-Ósseos Estado dos Músculos

21 Exame Físico Escápula Estado dos Músculos

22 Exame Físico Quadríceps Estado dos Músculos

23 Exame Físico Panturrilha Estado dos Músculos 3 +

24 Exame Físico Estado dos Músculos: Músculos temporais Clavículas (peitorais e deltóides) Ombros (deltóides) Músculos inter-ósseos Escápula (latisimus dorsi, trapézio, deltóide) Quadríceps Panturrilha Estado Muscular Global

25 Exame Físico Edema de Tornozelo Estado de Fluidos

26 Exame Físico Edema de Sacro Estado de Fluidos

27 Exame Físico Estado de Fluidos: Edema de Quadril Edema de Sacro Ascite Edema de Tornozelo Déficit de Gordura Global

28 Exame Físico ASG-PPP Folha de Trabalho 4 - Exame Físico Exame físico inclui uma avaliação subjetiva de 3 aspectos da composição corporal: gordura, músculo e fluidos. Uma vez que é subjetivo, cada aspecto deste exame é cotado pelo grau de déficit. O impacto do déficit muscular é superior do que o déficit de gordura. Definição das categorias: = sem déficit, 1+ = déficit ligeiro, 2+ = déficit moderado, 3+ = déficit severo. A cotação deste déficit não é somatória mas usada para avaliar clinicamente o grau de déficit (ou a presença ou excesso de fluidos). Reservas de Gordura: Estado de Fluídos: Gordura das Pálpebras Órbitas Edema de quadril Prega triciptal Edema de Sacro Reservas de gordura na cintura Ascite Edema de tornozelo Déficit de Gordura Global Estado Hídrico Global Estado dos Músculos: Músculos temporais Clavículas (peitorais e deltóides) Ombros (deltóides) Músculos inter-ósseos Escápula (latisimus dorsi, trapézio, deltóide) Quadríceps Panturrilha Estado Muscular Global A cotação para o exame físico é determinada pela avaliação subjetiva global do déficit corporal total: Sem déficit pontos = Déficit ligeiro pontos = 1 Déficit moderado pontos = 2 Déficit severo pontos = 3 Soma da folha de trabalho 4 2 D

29 Avaliação Global AVALIAÇÃO GLOBAL (Ver folha de trabalho 5) Bem Nutrido ou anabólico (AGS-A) Desnutrição moderada ou suspeita de desnutrição (AGS-B) Desnutrição Severa (AGS-C) ASG-PPP Escore Total do ASG-PPP (Soma total de A+B+C+D) 3 Recomendações de Triagem Nutricional: a cotação aditiva é usada para definir intervenções nutricionais incluindo a educação ao doente e família, controle de sintomas incluindo intervenções farmacológicas e intervenção nutricional apropriada (alimentos, suplementos nutricionais, triagem para parenteral). A 1ª linha de intervenção nutricional inclui um ótimo controle de sintomas. - 1 Não é necessário intervenção nutricional neste momento. Reavaliação regular de rotina; 2-3 Educação ao doente/família por nutricionista, enfermeira ou outros, com intervenções farmacológicas, como indicado pela caixa 3 e valores laboratoriais apropriados; 4-8 Requer intervenção nutricional por nutricionista em conjugação com a enfermeira ou médico conforme indicado na caixa 3; 9 Indica uma necessidade crítica para controle dos sintomas e/ou opções de intervenção nutricional. Responsável: Nutricionista /Médico / Enfermeira/ Outro Data: / /

30 ASG-PPP Avaliação Global A B C

32 História do Paciente Dados Pessoais JRS 68 anos Masculino Viúvo Aposentado Diagnóstico Principal e Comorbidades Tumor de bexiga HAS

33 História do Paciente Queixa Principal e História da Doença Atual - RTU de bexiga em março e maio de Perfuração de ceco colectomia D + ileostomia - Citoscopia em jan/218: novas lesões em bexiga - Interna para realização de RTU de bexiga - Sem queixas

34 Peso Relato do Peso 51 Kg Relato de Estatura 165 cm Folha de Trabalho 1 - Somatório para peso Para determinar a soma usar o registro de 1 mês se disponível. Usar registro de 6 meses apenas quando não existe o registro de 1 mês. Usar os pontos abaixo para somar a oscilação de peso e adicionar 1 ponto extra se o doente tiver perdido peso durante as duas últimas semanas. Registrar a soma total na caixa 1 da ASG-PPP Perda de peso 1 mês Pontos Perda de peso 6 meses 1% 4 2% 5-9,9% ,9% 3-4,9% X 2 6-9,9% 2-2,9% 1 2-5,9% - 1,9% - 1,9% Cotação para a folha de trabalho 1 Registrar na caixa 1 Refere perda de peso no último mês 2 ASG-PPP Peso em maio/217: 79 Kg Perda de 2 Kg em 1 mês (3,7% do peso) 1. PESO (Ver folha de trabalho 1) Meu peso atual é cerca de: 51 Kg Minha altura é cerca de : 165 cm Há 1 mês pesava: Kg 53 Há 6 meses pesava: -- Kg Durante as duas últimas semanas o meu peso: Diminuiu (1) x Não mudou () Aumentou () 3 Caixa 1

35 ASG-PPP Ingestão Alimentar Menos da metade do consumo habitual 2. INGESTÃO ALIMENTAR Comparativamente com a minha ingestão habitual, eu classificaria a minha ingestão alimentar durante o último mês como: igual () mais que o habitual () menos que o habitual (1), então X Eu agora ingiro: comida normal, mas em menor quantidade (1) pouca comida sólida (2) apenas líquidos (3) apenas suplementos nutricionais (3) muito pouco de qualquer coisa (4) apenas alimentação por sonda ou pela veia () X 5 Caixa 2

36 Relato de Sintomas Gastrointestinais Perda de apetite Alteração do paladar ASG-PPP 3. SINTOMAS: tenho tido diariamente os seguintes problemas que me têm impedido de comer o suficiente durante as últimas duas semanas (preencher só o que está sentindo): não tenho problemas em comer () X não tenho apetite, não me apetece comer (3) náuseas (1) vômitos (3) Intestino preso (1) diarréia (3) dores na boca (2) boca seca (1) X os alimentos têm sabores estranhos ou não têm sabor (1) os cheiros incomodam-me (1) dificuldades em engolir (2) quando como, sinto-me cheio depressa (1) dor; onde? (3) outros *: (1) * ex. depressão, problemas financeiros, dentes, etc 4 Caixa 3

37 ASG-PPP Avaliação da Capacidade Funcional Realizava as atividades habituais sem dificuldade 4. ATIVIDADE: Durante o último mês, eu classificaria a minha atividade como: X Normal sem limitações () Não estou no meu normal, mas sou capaz de estar em pé e praticamente com as atividades habituais (1) Não me sinto capaz de fazer a maior parte das coisas, mas fico na cama ou sentado apenas metade do dia (2) Sou capaz de ter pouca atividade e passo a maior parte do dia sentado ou deitado (3) A maior parte do tempo estou na cama, levantando-me raramente (4) Somatório das caixas 1 a 4 12 Caixa 4 A

38 ASG-PPP Doença e sua Relação com Necessidades Nutricionais Tumor de bexiga + RTU em março Todos os diagnósticos relevantes: Colectomia Direita + Ileostomia Estágio da doença primária (circule se conhecido ou apropriado) I II III IV Outro: --- Idade: 68 anos Soma da Folha de Trabalho 2: 2 B

40 ASG-PPP Demanada Metabólica Folha de Trabalho 3 Cotação para Stress Metabólico A avaliação para o stress metabólico é determinado pelo número de variáveis conhecidas que aumentam as necessidades energéticas. A cotação é o somatório, sendo que se o paciente tem febre de 39º (3 pontos) e está em tratamento com 1mg de prednisolona de forma crônica (+ 2 pontos), teria uma pontuação de 5 pontos para esta seção. X Stress Nenhum () Leve (1) Moderado (2) Elevado ( 3) Febre Sem Febre 37 e < 38ºC 38 e < 39ºC 39ºC Duração da Febre Sem Febre < 72 horas 72 horas > 72 horas Esteróides Sem Esteróides < 1mg prednisolona/dia 1 a < 3mg prednisolona/dia 3mg prednisolona/dia Soma da folha de trabalho 3 Registrar na caixa C

45 Exame Físico Músculos Temporais Estado dos Músculos

50 Exame Físico Quadríceps Estado dos Músculos

51 Exame Físico Panturrilha Estado dos Músculos 3 +

54 Exame Físico Edema de Sacro Estado de Fluidos

56 Exame Físico ASG-PPP Folha de Trabalho 4 - Exame Físico Exame físico inclui uma avaliação subjetiva de 3 aspectos da composição corporal: gordura, músculo e fluidos. Uma vez que é subjetivo, cada aspecto deste exame é cotado pelo grau de déficit. O impacto do déficit muscular é superior do que o déficit de gordura. Definição das categorias: = sem déficit, 1+ = déficit ligeiro, 2+ = déficit moderado, 3+ = déficit severo. A cotação deste déficit não é somatória mas usada para avaliar clinicamente o grau de déficit (ou a presença ou excesso de fluidos). Reservas de Gordura: Estado de Fluídos: Gordura das Pálpebras Órbitas Edema de quadril Prega triciptal Edema de Sacro Reservas de gordura na cintura Ascite Edema de tornozelo Déficit de Gordura Global Estado Hídrico Global Estado dos Músculos: Músculos temporais Clavículas (peitorais e deltóides) Ombros (deltóides) Músculos inter-ósseos Escápula (latisimus dorsi, trapézio, deltóide) Quadríceps Panturrilha Estado Muscular Global A cotação para o exame físico é determinada pela avaliação subjetiva global do déficit corporal total: Sem déficit pontos = Déficit ligeiro pontos = 1 Déficit moderado pontos = 2 Déficit severo pontos = 3 Soma da folha de trabalho 4 3 D

60 História do Paciente Dados Pessoais JCFP 61 anos Masculino Cor Branca Diagnóstico Principal e Comorbidades CEC assoalho bucal

61 História do Paciente Queixa Principal e História da Doença Atual Caroço na boca Sem queixas

62 Folha de Trabalho 1 - Somatório para peso Para determinar a soma usar o registro de 1 mês se disponível. Usar registro de 6 meses apenas quando não existe o registro de 1 mês. Usar os pontos abaixo para somar a oscilação de peso e adicionar 1 ponto extra se o doente Peso tiver perdido peso durante as duas últimas semanas. Registrar a soma total na caixa 1 da ASG-PPP Perda de peso 1 mês Pontos Perda de peso 6 Relato do Peso meses 1% 4 2% 5-9,9% 7 Kg ,9% 3-4,9% 2 6-9,9% 2-2,9% 1 2-5,9% - 1,9% Relato de Estatura - 1,9% 175 cm Cotação para a folha de trabalho 1 Registrar na caixa 1 ASG-PPP Refere diminuição do peso no último mês 1. PESO (Ver folha de trabalho 1) Meu peso atual é cerca de: 7 Kg Minha altura é cerca de : 175 cm Há 1 mês pesava: Kg -- Há 6 meses pesava: -- Kg Durante as duas últimas semanas o meu peso: Diminuiu x (1) Não mudou () Aumentou () 1 Caixa 1

63 ASG-PPP Ingestão Alimentar Sem alteração da ingestão alimentar. 2. INGESTÃO ALIMENTAR Comparativamente com a minha ingestão habitual, eu classificaria a minha ingestão alimentar durante o último mês como: X igual () mais que o habitual () menos que o habitual (1), então Eu agora ingiro: comida normal, mas em menor quantidade (1) pouca comida sólida (2) apenas líquidos (3) apenas suplementos nutricionais (3) muito pouco de qualquer coisa (4) apenas alimentação por sonda ou pela veia () Caixa 2

64 ASG-PPP Relato de Sintomas Gastrointestinais Não apresentava qualquer sintoma que interferisse na ingestão alimentar 3. SINTOMAS: tenho tido diariamente os seguintes problemas que me têm impedido de comer o suficiente durante as últimas duas semanas (preencher só o que está sentindo): não tenho problemas em comer () não tenho apetite, não me apetece comer (3) náuseas (1) vômitos (3) Intestino preso (1) diarréia (3) dores na boca (2) boca seca (1) os alimentos têm sabores estranhos ou não têm sabor (1) os cheiros incomodam-me (1) dificuldades em engolir (2) quando como, sinto-me cheio depressa (1) dor; onde? (3) outros *: (1) * ex. depressão, problemas financeiros, dentes, etc X Caixa 3

65 Avaliação da Capacidade Funcional ASG-PPP Realizava as atividades habituais sem dificuldade 4. ATIVIDADE: Durante o último mês, eu classificaria a minha atividade como: X Normal sem limitações () Não estou no meu normal, mas sou capaz de estar em pé e praticamente com as atividades habituais (1) Não me sinto capaz de fazer a maior parte das coisas, mas fico na cama ou sentado apenas metade do dia (2) Sou capaz de ter pouca atividade e passo a maior parte do dia sentado ou deitado (3) A maior parte do tempo estou na cama, levantando-me raramente (4) Somatório das caixas 1 a 4 1 Caixa 4 A

66 ASG-PPP Doença e sua Relação com Necessidades Nutricionais CEC Assoalho Bucal + Pré-operatório Todos os diagnósticos relevantes: Estágio da doença primária (circule se conhecido ou apropriado) I II III IV Outro: T2NMO Idade: 61 anos Soma da Folha de Trabalho 2: 1 B

68 ASG-PPP Demanada Metabólica Folha de Trabalho 3 Cotação para Stress Metabólico A avaliação para o stress metabólico é determinado pelo número de variáveis conhecidas que aumentam as necessidades energéticas. A cotação é o somatório, sendo que se o paciente tem febre de 39º (3 pontos) e está em tratamento com 1mg de prednisolona de forma crônica (+ 2 pontos), teria uma pontuação de 5 pontos para esta seção. Stress Nenhum () Leve (1) Moderado (2) Elevado ( 3) Febre Sem Febre 37 e < 38ºC 38 e < 39ºC 39ºC Duração da Febre Sem Febre < 72 horas 72 horas > 72 horas Esteróides Sem Esteróides < 1mg prednisolona/dia 1 a < 3mg prednisolona/dia 3mg prednisolona/dia Soma da folha de trabalho 3 Registrar na caixa C

73 Exame Físico Músculos Temporais Estado dos Músculos

78 Exame Físico Panturrilha Estado dos Músculos

80 Estado de Fluidos Exame Físico

83 Exame Físico ASG-PPP Folha de Trabalho 4 - Exame Físico Exame físico inclui uma avaliação subjetiva de 3 aspectos da composição corporal: gordura, músculo e fluidos. Uma vez que é subjetivo, cada aspecto deste exame é cotado pelo grau de déficit. O impacto do déficit muscular é superior do que o déficit de gordura. Definição das categorias: = sem déficit, 1+ = déficit ligeiro, 2+ = déficit moderado, 3+ = déficit severo. A cotação deste déficit não é somatória mas usada para avaliar clinicamente o grau de déficit (ou a presença ou excesso de fluidos). Reservas de Gordura: Estado de Fluídos: Gordura das Pálpebras Órbitas Edema de quadril Prega triciptal Edema de Sacro Reservas de gordura na cintura Ascite Edema de tornozelo Déficit de Gordura Global Estado Hídrico Global Estado dos Músculos: Músculos temporais Clavículas (peitorais e deltóides) Ombros (deltóides) Músculos inter-ósseos Escápula (latisimus dorsi, trapézio, deltóide) Quadríceps Panturrilha Estado Muscular Global A cotação para o exame físico é determinada pela avaliação subjetiva global do déficit corporal total: Sem déficit pontos = Déficit ligeiro pontos = 1 Déficit moderado pontos = 2 Déficit severo pontos = 3 Soma da folha de trabalho 4 D

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