DADOS BÁSICOS DO SERVIDOR DADOS FUNCIONAIS DO SERVIDOR ANAMNESE 1. HISTÓRICO OCUPACIONAL. Nome. Data de nascimento. Naturalidade. Identificação Única

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1 Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão Secretaria de Recursos Humanos Subsistema Integrado de Atenção a Saúde do Servidor SIASS Exame Periódico DADOS BÁSICOS DO SERVIDOR Nome Sexo CPF Naturalidade DADOS FUNCIONAIS DO SERVIDOR Identificação Única Matrícula SIAPE Cargo Data de nascimento RG Órgão Lotação de Exercício 1. HISTÓRICO OCUPACIONAL Teve outros empregos Teve Acidente de trabalho Teve afastamento Foi estabelecido nexo causal (CAT)? ANAMNESE Outros Empregos Onde? Atividade Meses Anos Acidente de Trabalho Tempo de afastamento Dias Meses Anos Houve Sequela? CIF Teve doença de trabalho Tipo do Acidente Doença de Trabalho Tempo CID Doença Persiste? Teve afastamento Em caso de afastamento, retornou a mesma atividade Tempo de afastamento Dias Meses Anos

2 Exerce outras atividades Usa Equipamento de Proteção Individual Quais Equipamentos Lateralidade Outras Atividades Qual atividade? Quanto tempo por dia? Há quanto tempo? horas anos e meses Destro Canhoto Ambidestro 2. ANTECEDENTES PESSOAIS Você tem com freqüência: Doença nos olhos Dores nos ombros Doenças de pele Dores nos cotovelos Falta de ar / chiado no peito Dor nos dedos / mãos / punhos Resfriados constantes Formigamento nas mãos Alergias Dores na coluna Doenças do nariz e garganta Dor ou ruídos ao movimentar a boca Doenças nos ouvidos Dores nos pés e pernas Dores de cabeça Tensão muscular Desmaios Distúrbio do sono Doenças na boca e dentes Cansaço ao levantar Sangramento na gengiva Ansiedade Doenças de estômago Transtorno mental e/ou comportamental Diarréias freqüentes Tristeza profunda / depressão Hemorróidas Irritação nervosa Doenças sexualmente transmisíveis Inchaços Esquecimento Pensar ou repetir o mesmo assunto Dores no pescoço Dificuldade para urinar Palpitações Dor no peito Tremores Doenças de próstata Doenças ginecológicas Quais Antecedentes Ginecológicos Alterações menstruais Ano do último exame preventivo (Citologia Oncótica)

3 Gestação Qtde: Parto Qtde Normal: Qtde Cesárea: Qtde Fórceps: Aborto Você tem ou teve: Hipertensão (pressão alta) Qtde: Já teve acidentes ou traumatismo (fraturas) Fez alguma cirurgia Malária Portador de necessidades especiais Esquistossomose (barriga d' água) Doenças de pulmão Hanseníase (lepra) Doenças de tireóide Doença de chagas Doenças nos rins Hérnias Doença no fígado e vesícula Varizes nas pernas Doenças do coração Zumbidos no ouvido Diabetes (açúcar no sangue) Epilepsia (ataques) Palpitações Neoplasia (câncer) Dislipidemia (colesterol - triglicerídios) 3. ANTECEDENTES FAMILIARES Alguém de sua família, pais, irmãos e avós, mesmo os falecidos tem ou tiveram alguma(s) desta(s) doença(s)? Pressão Alta Doenças do coração Doenças dos rins Diabetes (açúcar no sangue) Dislipidemia (colesterol - triglicerídios) Epilepsia (Ataques) Doença Mental Tuberculose Neoplasia (câncer) Glaucoma 4. HÁBITOS PESSOAIS Você tem por hábito? Realizar exercícios físicos Freqüência? até 2 vezes por semana 3 vezes por semana mais de 3 vezes por semana Uso regular de computador em casa Freqüência? até 3 horas por dia acima de 3 horas por

4 Você é tabagista 1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro? 3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação (ou que mais detestaria deixar de fumar)? 5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã (ou nas primeiras horas do dia) que no resto do dia? Ingere bebidas alcoólicas? Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida? Você se sente culpado pela maneira como bebe? Toma regularmente algum medicamento? Doador sangüíneo Ex-fumante Responder as próximas 6 perguntas apenas se for tabagista Dentro de 5 minutos Entre 6 e 30 minutos Entre 31 e 60 minutos Após 60 minutos O primeiro da manhã Tabela de FAGERSTROM 2. Você acha difícil não fumar em locais onde o fumo é proibido (como igrejas, bibliotecas, etc.)? 4. Quantos cigarros você fuma por dia? 6. Você fuma mesmo quando está tão doente que precisa ficar de cama a maior parte do tempo? dia 10 ou menos 11 a a ou mais Responder as próximas 4 perguntas apenas se ingerir bebidas alcoólicas Questionário CAGE As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber? Você costuma beber de manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca? Qual? Ranger ou apertar os dentes Freqüência? Durante o dia Só a noite Dia e noite 5. CONDIÇÕES ATUAIS DE TRABALHO No seu ambiente de trabalho existem problemas de: Ruído Elevado Radiações ionizantes Iluminação Adequada Trabalho de campo / aberto / ambiente externo Frio Intenso Relacionamento com os colegas Calor Relacionamento com a gerência Bom Ruim Mobiliário adequado Ritmo acelerado Bom Ruim Equipamento em bom estado Posições/posturas inadequadas Exposição a produtos químicos Exposição a agentes biológicos Gosta do que faz

5 6. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA Hígido CID Conduta 7. EXAME FÍSICO 1) Sinais vitais e medidas biométricas PA X mmhg FC bpm Peso (Kg) IMC 2) Pele e mucosa Altura (metros/cm) Pele Normal Alterada Tipo Descoradas Ictérias Cianóticas Dermatoses Mucosa Normal Alterada Qual 3) Olhos Ac. Visual 4) Cabeça e pescoço realizado Normal Alterada Sem correção Com correção Senso cromático Normal Alterada Tireóide Normal Alterada Gânglios Normal Alterado Dentes Ouvidos Garganta Normal Alterada ATM Normal Alterada 5) Respiratório Inspeção Normal Alterada M.V. Normal Alterada

6 6) Cardiovascular Cardiovascular 7) Abdome Abdome 8) Membros Superiores Membros Superiores Ombros Braços Cotovelos Antebraços Mãos e punhos Normal Arritmia Sopro Pulso Normal Dor a palpação Hepatoesplenomegalia Massas Palpáveis Dor Dor Dor Força Musculatura Rotação Interna Rotação Externa Abdução Adução Elevação Anterior Elevação Posterior Direito Esquerdo Limitações dos movimentos Dor epicôndilo medial Dor epicôndilo lateral Direito Esquerdo Edema Crepitação Cistos Pronação Supinação Dor Movimentação Dor Passiva

7 9) Coluna Vertebral Coluna Vertebral Normal Alterada Escoliose Cifose Lordose Movimentos Livre Limitado Musculatura Normal Alterada 10) Membros inferiores Membros inferiores OBSERVAÇÕES GERAIS Edema Varizes Limitações de Movimentos Musculatura Força Articulação