EXAME PARA INVESTIDURA EM CARGO PÚBLICO (Admissional) Preenchimento pelo nomeado
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- Victorio Sales Gorjão
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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO EXAME PARA INVESTIDURA EM CARGO PÚBLICO (Admissional) Preenchimento pelo nomeado DADOS PESSOAIS NOME: NOME SOCIAL: RG: ESTADO CIVIL: DATA DE NASCIMENTO: / / TIPO SANGUÍNEO: SEXO: Feminino Masculino CARGO: CAMPUS: VÍNCULO: Efetivo Substituto SETOR: TELEFONE: ( ) 1. HISTÓRICO OCUPACIONAL 1.1Teve outro (s) emprego (s)? 1.2 Exerce outra (s) atividade (s)? Sim - Especificar: Sim - Especificar: 1.3 Acredita ter vivenciado em algum momento de sua vida profissional uma experiência que considerou negativa? Sim Se sim, relate-a. 1.5 Tem ou teve doença relacionada ao trabalho? Sim - Especificar: 1.4 Já sofreu algum acidente de trabalho? Sim - Especificar: Se sofreu acidente de trabalho e teve afastamento devido ao mesmo, retornou a mesma atividade? Sim se aplica 1.6 Usa ou usava Equipamento de Proteção Individual? Sim - Especificar: 1.7 Lateralidade: Destro Ambidestro Canhoto 2. ANTECEDENTES PESSOAIS 2.1 VOCÊ TEM COM FREQUÊNCIA: Doença nos olhos Sim Dores nos ombros Sim Doença de Pele Sim Dores nos cotovelos Sim Falta de ar/chiado Sim Dor nos dedos /mãos/punhos Sim Resfriados constantes Sim Formigamento nas mãos Sim Alergias Sim Dor no peito Sim Doenças do nariz e garganta Sim Dores na coluna Sim Doenças nos ouvidos Sim Dor ou ruídos ao movimentar a boca Sim
2 2. ANTECEDENTES PESSOAIS Dores de cabeça Sim Dores nos pés e pernas Sim Desmaios Sim Dores articulares Sim Tontura/ vertigem Sim Tensão muscular Sim Doenças na boca e dentes Sim Urina com sangue Sim Sangramento na gengiva Sim Distúrbio do sono Sim Doenças de estômago Sim Cansaço ao levantar Sim Diarréias frequentes Sim Transtorno Mental e/ou Sim comportamental Hemorróidas Sim Ansiedade Sim Doença sexualmente transmissível Sim Tristeza profunda/depressão Sim Inchaço Sim Irritação Nervosa Sim Dores no pescoço Sim Esquecimento Sim Palpitações Sim Pensar ou repetir o mesmo assunto Sim Tremores Sim Dificuldade de urinar Sim Doença de próstata Sim se aplica 2.2 VOCÊ TEM OU TEVE: Hipertensão (pressão arterial) Sim Doença de chagas Sim Dislipidemia (colesterol triglicerídeos)sim Hérnias Sim Doenças de pulmão Sim Varizes nas pernas Sim Doença de tireoide Sim Zumbidos no ouvido Sim Doença nos rins Sim Epilepsia Sim Doença no fígado e vesícula Sim Diabetes (açúcar no sangue) Sim Doença do coração Sim Malária Sim Esquistossomose Sim Hanseníase Sim 2.3 OUTRAS SITUAÇÕES: Alergia a alguma medicação? Sim - Especificar... Neoplasia (câncer)? Sim - Especificar... Fez alguma cirurgia? Internamento hospitalar? Sim - Especificar... Sim - Especificar... Já teve acidentes ou traumatismo (fratura)? Diagnosticado com alguma doença psiquiatra? Sim - Especificar... Sim - Especificar... Tem alterações visuais? Já fez uso de alguma medicação controlada? Sim - - Especificar... Sim - Especificar... É pessoa com deficiência? Sim - - Especificar APRESENTA ALGUMA OUTRA DOENÇA OU QUEIXA QUE NÃO ESTEJA RELACIONADA ACIMA? SE SIM, ESPECIFICAR: 2.5 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS (SOMENTE PARA MULHERES): Doenças ginecológicas Sim - Especificar... Nódulos nos seios Sim - Especificar... Aborto Sim - Qtde... Alterações menstruais Sim - Especificar... Gestação Sim - Qtde Normal: Qtde Cesárea: Qtde a Fórceps: Ano do último exame preventivo (Citologia Oncótica):...
3 3. ANTECEDENTES FAMILIARES Alguém de sua família, pais, irmãos, tios e avós, mesmo os falecidos têm ou tiveram alguma (s) desta (s) doença (s)? Pressão Alta Epilepsia (Ataques) Sim Soube Informar Sim Soube Informar Doenças do coração Sim Soube Informar Doenças dos rins Sim Soube Informar Diabetes (açúcar no sangue) Sim Soube Informar Dislipidemia (colesterol - triglicerídeos) Sim Soube Informar Transtorno Mental e/ou Comportamental Sim Soube Informar Tuberculose (Doença do pulmão) Sim Soube Informar Neoplasia (câncer) Sim Soube Informar Glaucoma Sim Soube Informar 3.1 APRESENTAM ALGUMA OUTRA DOENÇA OU QUEIXA QUE NÃO ESTEJA RELACIONADA ACIMA? SE SIM, ESPECIFICAR: 4. HÁBITOS PESSOAIS Realiza exercícios físicos? Sim - Frequência? Até 2 vezes por semana 3 vezes por semana Mais de 3 vezes por semana Uso regular de computador em casa? Sim - Frequência? Até 3 horas por dia Acima de 3 horas por dia Toma regularmente algum medicamento? Sim - Qual?... Doador sanguíneo? Sim Ingere bebidas alcoólicas? Sim - Frequência? Até 2 vezes por semana 3 vezes por semana Mais de 3 vezes p/semana Você é tabagista?... Sim... Ex-fumante Faz uso de outras drogas? Sim - Qual?... Ranger ou apertar os dentes (bruxismo)? Sim - Frequência? Durante o dia Se a noite Dia e noite Faça uma auto avaliação sobre seu estado de saúde física e mental. Categorizando-o em excelente, regular, bom e péssimo. Assino como prova de ter declarado a verdade., de de Assinatura
4 UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO EXAME PARA INVESTIDURA EM CARGO PÚBLICO AVALIAÇÃO MÉDICA OFICIAL- Preenchimento pelo médico 1. EXAMES GERAIS (PARA SUBSTITUTOS ATÉ O ITEM 1.11): 1.1 Hemograma completo com contagem de plaquetas Normal Alterado 1.2 Glicemia em jejum Normal Alterado 1.3 Colesterol total Normal Alterado 1.4Triglicerídeos Normal Alterado 1.5 Creatinina Normal Alterado 1.6 AST (Transaminase Glutâmica Oxalacética-TGO) Normal Alterado 1.7 ALT (Transaminase Glutâmica Pirúvica-TGP) Normal Alterado 1.8 GGT (Gama-Glutamil Transferase) Normal Alterado 1.9 Urina Tipo I ( Elementos Anormais e Sedimentoscopia- EAS) Normal Alterado 1.10 Parasitológico de fezes Normal Alterado 1.11 Avaliação psiquiátrica com laudo de sanidade mental; Normal Alterado 1.12 Eletrocardiograma com parecer cardiológico; Normal Alterado 1.13 Exame Oftalmológico com parecer médico de aptidão funcional do Normal Alterado ponto de vista oftalmológico; 1.14 Eletroencefalograma com laudo; Normal Alterado 1.15 Citologia Oncótica (Papanicolau) (todas as mulheres); Normal Alterado 1.16 Pesquisa de sangue oculto nas fezes (a partir de 50 anos) ; Normal Alterado 1.17 Mamografia (mulheres a partir de 50 anos) ; Normal Alterado 1.18 PSA (Antígeno Prostático Específico) (homens a partir de 40 anos). Normal Alterado 2. EXAMES ESPECÍFICOS (ALÉM DOS EXAMES GERAIS CONTIDOS NO ITEM 1) 2.1 PARA CARGO DE PROFESSOR EFETIVO: Avaliação otorrinolaringológica, acompanhada de laringoscopia e Normal Alterado audiometria tonal com parecer médico de aptidão otorrinolaringológica. 2.2 PARA CARGOS NAS ÁREAS DE ENGENHARIA AGRONÔMICA E ENGENHARIA AGRÍCOLA: Colinesterase eritrocitária e plasmática. Normal Alterado 2.3 PARA CARGOS NA ÁREA DE ENGENHARIA MECÂNICA: Espirometria; Normal Alterado Raio-x de tórax. Normal Alterado 2.4 PARA CARGOS NAS ÁREAS DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA: Brucela ( IGM e EGG). Normal Alterado 2.5 PARA CARGOS NA ÁREA DE RADIOLOGIA: TSH Hormônio Tireoestimulante; Normal Alterado T4 livre Tiroxina livre; Normal Alterado Beta HCG (para mulheres); Normal Alterado Espermograma (caracteres físicos, ph, fluidificação, motilidade, Normal Alterado vitalidade, contagem e morfologia) (para homens). 2.6 PARA CARGOS NA ÁREA DE SAÚDE: HBsAg Hepatite B (AU, antígeno austrália); Normal Alterado Anti HBs (anti-antígeno de superfície); Normal Alterado Anti HBc- IgG (anti-core IgG ou Acoreg); Normal Alterado Anti HCV Hepatite C. Normal Alterado
5 DOSES/ VACINAS 1ª 2ª 3ª REFORÇO DUPLA ADULTO HEPATITE B 3. CONTROLE VACINAL TRÍPLICE VIRAL INFLUENZA FEBRE AMARELA 4. EXAME FÍSICO PA: x mmhg FC: bpm Peso (kg): Inspeção: Normal Alterada Ausculta Cardíaca: Normal Alterada Ausculta Pulmonar: Normal Alterada Exame Abdominal: Normal Alterada Pele e Anexos: Normal Alterada Se necessário, exames complementares: Altura(metros/cm): Conclusão: O (A) Senhor(a): está : APTO(A) APTO(A) COM RESTRIÇÕES INAPTO(A) para ingresso no Serviço Público Federal no exercício do cargo pretendido. Restrições a serem obervadas:, de de Médico - Unidade SIASS / UNIVASF (Carimbo e assinatura)
6 Via da Administração Pública NOME: UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO NOME SOCIAL: RG: Feminino EXAME PARA INVESTIDURA EM CARGO PÚBLICO ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL - ASO Masculino DADOS PESSOAIS ESTADO CIVIL: DATA DE NASCIMENTO: / / TIPO SANGUÍNEO: SEXO: CARGO: CAMPUS: VÍNCULO: Efetivo Substituto LAUDO DA AVALIAÇÃO MÉDICA OFICIAL Considerando a avaliação médica realizada, bem como o rol de exames apresentados concluímos que, em / /, o(a) candidato(a) encontra-se: APTO(A) APTO(A) COM RESTRIÇÕES INAPTO(A) para ingresso no Serviço Público Federal no exercício do cargo pretendido. Restrições a serem obervadas: Base legal: Art 14 da Lei 8112/1990, de de Médico - Unidade SIASS / UNIVASF (Carimbo e assinatura) Nomeado Declaro que recebi a 2ª via deste ASO
7 Via do Nomeado NOME: UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO NOME SOCIAL: RG: Feminino EXAME PARA INVESTIDURA EM CARGO PÚBLICO ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL - ASO Masculino DADOS PESSOAIS ESTADO CIVIL: DATA DE NASCIMENTO: / / TIPO SANGUÍNEO: SEXO: CARGO: CAMPUS: VÍNCULO: Efetivo Substituto LAUDO DA AVALIAÇÃO MÉDICA OFICIAL Considerando a avaliação médica realizada, bem como o rol de exames apresentados concluímos que, em / /, o(a) candidato(a) encontra-se: APTO(A) APTO(A) COM RESTRIÇÕES INAPTO(A) para ingresso no Serviço Público Federal no exercício do cargo pretendido. Restrições a serem obervadas: Base legal: Art 14 da Lei 8112/1990, de de Médico - Unidade SIASS / UNIVASF (Carimbo e assinatura) Nomeado
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SANGUE. Jejum não obrigatório. Jejum não obrigatório. Jejum de 8 a 12 horas Evitar dieta calórica 2 dias antes da realização do exame
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15.2 DOSAGEM DE NEO 17 OH PROGESTERONA 10, DOSAGEM DE 17 CETO 24HS (SANGUE) 48, DOSAGEM DE 17 CETO 24HS (URINA) 43,00
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