GUIA DE ENCAMINHAMENTO
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- Izabel Dreer
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1 GUIA DE ENCAMINHAMENTO Empresa : Filial : Funcionario : cargo : Clinica : CAMPIMED_MATRIZ Endereço : RUA BARATA RIBEIRO, 250 CEP : Cidade/UF : CAMPINAS/SP Telefone : Exame Clínico : Data e Hora: 28/02/2016 LOCAL (Cidade/UF) Data Assinatura e Carimbo do Emitente (Empresa) Assinatura do Funcionário GUIA DE ENCAMINHAMENTO 1ª VIA
2 GUIA DE ENCAMINHAMENTO Empresa : Filial : Funcionario : cargo : Clinica : CAMPIMED_MATRIZ Endereço : RUA BARATA RIBEIRO, 250 CEP : Cidade/UF : CAMPINAS/SP Telefone : Exame Clínico : Data e Hora: 28/02/2016 LOCAL ( Cidade/UF ) Data Assinatura e Carimbo do Emitente (Empresa) Assinatura do Funcionário GUIA DE ENCAMINHAMENTO 2ª VIA
3 Prontuário Clínico Individual - PCI IDENTIFICAÇÃO CPF: RG: Nome: Empresa: Filial: Setor: Função: Exame Ocupacional: Data de Nascimento: 10/5/ :00:00 ANTECEDENTES PESSOAIS ANTECEDENTES PROFISSIONAIS 01 - Doenças do Coração / Pressão Alta 10 - Diabetes 02 - Bonquite ou Asma 11 - Convulsões, Desmaios ou Tonturas 03 - Rinites ou Alergias 12 - Doenças de Pele 04 - Problemas nos ouvidos / audição 13 - Dores nas costas 05 - Gastrite ou úlcera 14 - Dores nas articulações 06 - Hepatite 15 - Dores no pescoço 07 - Hérnias 16 - Varizes 08 - Doenças dos rins 17 - Câncer 09 - Problemas de visão 18 - Depressão 19 - Sofreu alguma fratura? 20 - Você fuma? 21 - Usa ou usou algum tipo de droga? 22 - Já esteve internado? 27 - Já sofreu algum acidente de trabalho? 28 - Já esteve afastado do trabalho por mais de 15 dias? Por qual motivo: 29 - Recebe indenização por acidente ou doença do trabalho? Você tem ou já teve que se tratar devido a alguns do ítens abaixo relacionados? Responda as questões abaixo: Responda as questões abaixo: 23 - Já fez alguma cirurgia? 24 - Faz uso regular de medicação? 25 - Consome bebida alcoólica (+ 3 vezes por semana)? 26 - Você faz atividade física (3 vezes por semana)? 30 - Já passou por reabilitação profissional no INSS? Quando? 31 - Já utilizou Equipamento de Proteção Individual - EPI? (Plug, Máscara, Botas) 32 - Teve algum problema devido ao uso do EPI? 33 - Últimas empresas Tempo Função DEFICIÊNCIA 34 - Você é portador de alguma deficiência: Qual? Descrever: 35 - PA: 36 - DUM: 37 - Peso: kg 38 - Altura: m 39 - Acuidade Visual OD: Snellen= 20/ OE: Snellen= 20/ Jaeger= Jaeger= 40 - Lentes (Óculos) EXAME FÍSICO 41 - Cabeça e Pescoço 42 - Pulmões 43 - Coração 44 - Abdomên 45 - Tórax 46 - Membros Inferiores 47 - Coluna 48 - Pele MEMBROS SUPERIORES MANOBRAS 49 - Deformidades 50 - Edemas 51 - Cistos Sinoviais 52 - Limitação à Movimentação 53 - Diminuição da Força 54 - Dor (Palpitação / Movimentação) 55 - Sinal de Phalen 56 - Sinal de Filkeinstein 57 - Sinal de Tinel DEFICIÊNCIA 58 - O paciente é portador de alguma deficiência: Qual? Descrever: ANOTAÇÕES DIAGNÓSTICOS 59 - Diagnósticos Identificados: CONCLUSÃO 60 - Existe Queixa? Qual? 61 - O exame físico tem alterações? CONCLUSÃO: 62 - As alterações encontradas têm relação com as queixas? 63 - Existe algum tipo de limitação funcional? 64 - Há indicação para: Controle de Atividades? Local ( Cidade/UF ) Data Assinatura do Médico Examinador Assinatura do Funcionário Av. Adolfo Pinheiro, o. andar Santo Amaro - São Paulo/SP - TeleFax:(11) clmcom@clm-med.com.br PCI - VIA CLM ******* NÃO UTILIZAR CARBONO ********
4 ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL Conforme definido no item da Norma Regulamentadora nº. 24 de 29/12 Atesto que : Funcionário(a) da Empresa : Filial : Foi submetido nesta data a exame : Sendo considerado(a) : APTO(A) INAPTO(A) A exercer a função de : Sob Riscos Ocupacionais S.R.O.E. - SEM RISCO OCUPACIONAL ESP LOCAL ( Cidade/UF ) Data Assinatura do Médico Examinador Assinatura do Funcionário Recebi a Segunda via deste Atestado ASO - VIA CLM ******* NÃO UTILIZAR CARBONO ******** NUC
5 ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL Conforme definido no item da Norma Regulamentadora nº. 24 de 29/12 Atesto que : Funcionário(a) da Empresa : Filial : Foi submetido nesta data a exame : Sendo considerado(a) : APTO(A) INAPTO(A) A exercer a função de : Sob Riscos Ocupacionais S.R.O.E. - SEM RISCO OCUPACIONAL ESP LOCAL ( Cidade/UF Data Assinatura do Médico Examinador Assinatura do Funcionário Recebi a Segunda via deste Atestado ASO - VIA EMPRESA ******* NÃO UTILIZAR CARBONO ******** NUC
6 ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL Conforme definido no item da Norma Regulamentadora nº. 24 de 29/12 Atesto que : Funcionário(a) da Empresa : Filial : Foi submetido nesta data a exame : Sendo considerado(a) : APTO(A) INAPTO(A) A exercer a função de : Sob Riscos Ocupacionais S.R.O.E. - SEM RISCO OCUPACIONAL ESP LOCAL ( Cidade/UF Data Assinatura do Médico Examinador Assinatura do Funcionário Recebi a Segunda via deste Atestado ASO - VIA FUNCIONARIO ******* NÃO UTILIZAR CARBONO ******** NUC
GUIA DE ENCAMINHAMENTO
CERAL DE MARCAÇÃO DE EXAME - CLM AI UIDADE DE AEDIMEO - (11) 5683-6500 CIAP: Rua Cincinato Braga, 68-8º andar - Paraíso/P anto Amaro: Av. Adolfo Pinheiro, 2058-11º andar - anto Amaro/P GUIA DE ECAMIHAMEO
X OFICIAL DE SERVICOS GERAIS CEMEAP CENTRO MED EX ADM E PER LTDA R SANTANA 284 (11) MOGI DAS CRUZES
000278/3618 - SOXO O BRASIL COMRCIAL S.A. SOXO - 13618 (011) 77872255 ROBRTO CARLOS JSUS 25632402800 21394621X OFICIAL SRVICOS GRAIS CMAP CNTRO M X AM PR LTA R SANTANA 284 (11) 47358517 MOGI AS CRUZS SP
DR JOSE ROBERTO GIUDICE
001189/BR30 - AMBEV-COMPANHIA DE BEBIDAS DAS AMERICAS F. BOHEMIA (024) 30649108 LUIS RAFAEL DE SOUZA 116.189.777-17 129686457 PROCESSO CERVEJA 16/02/1985 ZM OCUPACIONAL RUA DO IMPERADOR, 675 SL 108 (24)
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