UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ SETOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA DISCIPLINA DE ESTOMATOLOGIA

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1 Paciente:...Prontuário nº... Nascimento:.../.../... Idade:... Sexo: (M) (F) Cor da pele: ( )Branca ( )Não Branca Naturalidade:... Nacionalidade:...RG:... CPF:... Nome da mãe:...estado civil: (Solteiro) - (Casado) - (Separado) - (Divorciado) - (Viúvo) - (União Estável) End. Residencial:... Bairro:...CEP:... Cidade (Estado)... Telefone(s) para contato: ( )... ( )... Profissão:......( ) Ativo ( ) Aposentado Grau de instrução: ( ) Analfabeto ( ) Fundamental incompleto ( )Fundamental completo ( )Médio Incompleto ( )Médio completo ( )Superior Incompleto ( )Superior completo Encaminhado por: *unidade municipal de saúde (UMS) ( ) UMS* Curitiba (descrever) ( ) UMS* Região Metropolitana ou outros estados (descrever) ( ) clínica particular ( ) demanda espontânea Número do cartão SUS:... Responsável pelo encaminhamento: CRO/CRM outro: Telefone: da primeira consulta: / /20 Aluno:... Tel: Aluno:... Tel: Queixa Principal e História da Doença Atual QUESTIONÁRIO DE SAÚDE GERAL (MARQUE COM X AS RESPOSTAS AFIRMATIVAS) 1) Está sob tratamento médico? ( ) Qual? ) Indique o nome e a dosagem do medicamento ou tratamento empregado: ) Já se submeteu a alguma cirurgia? ( ) Quais e Quando?

2 4) Já foi hospitalizado? ( ) Por que? ) Perdeu ou ganhou peso ultimamente? ( ) Por que? ) Está grávida? ( ) Quantos meses?... 7) Consome bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim: Há quanto tempo?... Quantidade... Tipo:... 8) Fuma? ( ) Não ( ) Sim: Há quanto tempo? Quantidade... Tipo:... 9) Realiza algum tipo de atividade física? ( ) não ( ) sim Tipo e freqüência... 9) Alergia a medicamentos, alimentos ou outras substâncias? ( ) Qual?... 10) Já se submeteu a anestesia dentária? ( ) Sim. Teve alguma reação?... ANTECEDENTES FAMILIARES 1) Tem alguém doente na família? ( ) Sim. Qual a moléstia? 2) Houve algum falecimento familiar recente? ( ) Qual o motivo? 3) Em sua família existe ou existiu algum caso de: câncer ( ) diabetes ( ) infarto ( ) hipertensão ( ) cardiopatias ou doenças do aparelho circulatório ( ) problemas renais ( ) problemas hepáticos ( ) 4) Tem ou já teve algum outro problema de saúde não mencionado neste questionário? ( ) Sim. Qual?

3 Códigos topográficos criados por Roed-Petersen e Renstrup (1969) modificados por Axéll (1976) e por Salonen et al. (1990) EXAME EXTRABUCAL: Anote e desenhe características tais como: Assimetria face e pescoço, Face (manchas, cicatrizes), Área das glândulas parótidas e ouvidos,área da Articulação temporomandibular, Área das tireóides, Musculatura, Linfonodos EXAME INTRABUCAL: Desenhar a lesão nos diagramas acima. Nas linhas abaixo descreva a lesão fundamental, localização, tamanho (em mm), coloração, consistência, inserção, sintomatologia e tempo de evolução. Uso de prótese removível Não( ) Sim( ) Tipo e local: Hipótese(s) Diagnóstica(s) Diagnóstico Definitivo

4 EXAMES COMPLEMENTARES Exame radiográfico: Sialometria: Saliva repouso ml/min. Saliva estimulada ml/min Saliva repouso ml/min. Saliva estimulada ml/min. Exames hematológicos: do(s) exame(s) Eritrograma Eritrócitos Homem : 4,2 a 5,4 milhões/mm³ Mulher: 4,1 a 5,1 milhões/mm³ Hemoglobina Homem: g/dl Mulher: 11-16g/dl Hematócrito Homem: 42-54% Mulher : 36-46% VCM 80 a 94 mm 3 HCM 27 a 32 pg CHCM 31 a 33 g/dl RDW 11-16% VHS Homem mm/h Mulher mm/h Bioquímica Glicemia em jejum (70-99mg/dl) Vitamina B12 ( pg/ml) Ac. Fólico (superior a 3 ng/ml) Ferro Sérico (50 a 150 mg/dl) FAN Anti-DNA Fator Reumatóide (até 15 UI/L) V.D.R.L. Anti-HIV REF: Tonani, PCF. Exames Complementares Laboratoriais de Interesse para o Cirurgião dentista Curitiba, PR: Editora Maio,2001. Leucograma Leucócitos /mm 3 Neutrófilos segmentados a 5.000/mm3 Neutrófilos bast. 150 a 400/mm3 Linfócitos a 4.000/mm3 Monócitos 100 a 500/mm3 Eosinófilos 20 a 350/mm3 Basófilos 10 a 60/mm3 Coagulograma Plaquetas ( /mm3) TP( 70 a 100%) KTTP (25 a 35 seg ) INR Outros Exame Anatomopatológico N o N o N o

5 PLANO DE TRATAMENTO Descreva as ações que serão adotadas/previstas tais como abordagens medicamentosas, cirúrgicas, exames complementares e acompanhamento clínico: TRATAMENTO Anotar o procedimento realizado, exames complementares realizados e/ou solicitados, medicamentos prescritos, orientações e data de retorno do paciente. Colher rubrica do paciente e professor a cada data de atendimento Tratamento Aluno Paciente Professor

6 TRATAMENTO Anotar o procedimento realizado, exames complementares realizados e /ou solicitados, medicamentos prescritos, orientações e data de retorno do paciente. Colher rubrica do paciente e professor a cada data de atendimento Tratamento Aluno Paciente Professor