PROPOSTA DE ADESÃO ANS - nº

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Sofia Borges Canejo
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EMGEPRON- P AMSE PROPOSTA DE ADESÃO ANS - nº 410322 CADASTRO DO TITULAR Matrícula: Vínculo EMGEPRON: Ativo Aposentado Pensionista Desvinculado Inclusão: Grupo Familiar Dependente/Agregado Identidade

1 EMGEPRON- P AMSE PROPOSTA DE ADESÃO ANS - nº CADASTRO DO TITULAR Matrícula: Vínculo EMGEPRON: Ativo Aposentado Pensionista Desvinculado Inclusão: Grupo Familiar Dependente/Agregado Identidade / Órgão: CPF: F M Endereço: Data de Admissão: Lotação: Seção / AM: PIS/PASEP Bairro: Cidade UF: CEP: Tel. Res.: Tel. Com.: Nome da mãe do Titular: Ramal: Cel.: Informações Bancárias Para Reembolso de Despesas Médicas Banco: Agência Nome e Nº: Conta Nº: 01 RELAÇÃO DE DEPENDENTES E AGREGADOS

2 EMGEPRON- P AMSE PROPOSTA DE ADESÃO ANS - nº INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES Declaro ter pleno conhecimento do Regulamento do PAMSE, plano operado na modalidade de Autogestão, tipo Coletivo por Adesão, bem como ter recebido cópia do Regulamento do plano e todos os esclarecimentos necessários para o seu fiel cumprimento, autorizando o desconto dos valores, podendo chegar até 30% do meu salário base, em folha de pagamento, responsabilizando-me pelo pagamento das contribuições mensais de meus dependentes, e ainda, por todo e qualquer débito decorrente de despesas efetuadas pelos mesmos, ciente de que o início da contagem da carência será aquela prevista no Regulamento, e que a mesma terá inicio após o primeiro pagamento. Autorizo, desde já, a EMGEPRON a solicitar esclarecimentos profissionais sobre quaisquer dados necessários à elucidação de problemas de saúde, meus ou de meus dependentes. Este documento passa a vigorar como meu Termo de Adesão ao plano PAMSE da EMGEPRON e dos meus dependentes especificados. DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA (CÓPIA) 1 - TITULAR: Contracheque do mês anterior; Carteira de Identidade RG; CPF; Comprovante de Residência; Termo de Adesão assinado em duas vias; Declaração Pessoal de Saúde. 2 - DEPENDENTE E AGREGADOS: Certidão de Nascimento; CPF; Certidão de Casamento - Cônjuge; Guarda de Menor; Declaração de convivência assinada com nº do CPF de duas testemunhas e reconhecida em cartório Companheiro (a); Atestado de Invalidez; Declaração Pessoal de Saúde. Informações Adicionais Local e Data: Assinatura do Titular: Tendo sido cumpridas todas as disposições normativas, aprova-se a presente Proposta de Inscrição. PAMSE EMGEPRON

3 PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SOLICITANTE 1- É obrigatório que o questionário seja respondido por completo. As informações aqui fornecidas são confidenciais, devendo ser encaminhadas diretamente ao PAMSE, ou através dos representantes locais do plano. Na necessidade de outros dados ou exames, comunicaremos pessoalmente ao interessado. Use o verso para maiores esclarecimentos, caso necessário. 2- No preenchimento desta declaração de saúde, V.Sª. tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por médico indicado pelo PAMSE. Nome do Titular: DADOS DE IDENTIFICAÇÃO CPF: Lotação: Matrícula EMGEPRON: RELAÇÃO DE DEPENDENTES E AGREGADOS Item HISTÓRICO CLÍNICO Responda as questões abaixo, assinalando S Caso resposta afirmativa, Dependentes e Agregados e N para negativa. Titular É portador ou tem seqüelas de doenças infecto-contagiosas? Ex.: tuberculose, hepatite, meningite, AIDS, outras. 02 É portador ou tem seqüelas de doenças neurológicas? Ex.: derrame (A.V.C), epilepsia, aneurisma, tumores, hidrocefalia. 03 É portador ou tem seqüelas de doenças do aparelho respiratório? Ex.: asma, enfisema, outros. 04 É portador ou tem seqüelas de doenças hematológicas (sangue)? Ex.: anemia, leucemia, outras. 05 É portador ou tem seqüelas ortopédicas? Ex.: escoliose, hérnia de disco, dores ou inchaço nas juntas, osteomielite. 06 É portador ou tem seqüelas de doenças circulatórias? Ex.: varizes, tromboses, aneurismas, embolia. 07 É portador ou tem seqüelas de doenças cardiovasculares? Ex.: valvulopatias, hipertensão arterial, coronariopatias, doenças de chagas. Tem indicação de: cineangicoronariografia, angioplastia ou outros procedimentos cardíacos? 08 É portador ou tem seqüelas de doença renal? Ex.: cálculos, hidronefrose, insuficiência renal, hemodiálise, diálise peritoneal, outras.

4 Item Responda as questões abaixo, assinalando S Caso resposta afirmativa, e N para negativa. 09 É portador ou tem seqüelas de doença urinária ou prostática? Ex.: infecção urinária crônica, incontinência urinária, alteração prostática. 10 É portador ou tem seqüelas de doença psiquiátrica? Ex.: depressão, esquizofrenia, outras. 11 É portador ou tem seqüelas de doença ginecológica? Ex.: miomas uterinos, cistos de ovário, endometriose, outros. 12 É portador ou tem seqüelas de doenças reumáticas? Ex.: artrite reumatóide, febre reumática, outras. 13 É portador ou tem seqüelas de doença endocrinológica, tal como hipotiroidismo, tireoidite, obesidade e outras? 14 É portador ou tem seqüelas de doenças do aparelho digestivo? Ex.: gastrite, úlcera, refluxo, cálculos na vesícula, hemorragia, outras É portador ou tem seqüelas de doenças oftalmológicas? Ex.: miopia, astigmatismo, catarata, glaucoma, estrabismo, hipermetropia e outros. 16 É portador ou tem seqüelas de doenças otorrinolaringológicas (ouvido, nariz, garganta)? Ex.: adenóide, desvio do septo nasal, hipertrofia de amídala, outras. 17 Faz uso rotineiro de medicamento? Definir: 18 Faz consulta médica, habitualmente, em alguma especialidade? Titular Dependentes e Agregados Teve alguma internação clínica nos últimos 12 meses? 20 Tem previsão de se submeter a algum tipo de cirurgia nos próximos meses? 21 Teve alguma internação cirúrgica nos últimos 12 meses? Qual motivo? 22 Tem ou teve indicação de uso de materiais de órteses ou próteses de implantação cirúrgica? Ex.: marca passo, stent, prótese ortopédica, válvula cardíaca e outros 23 É portador de qualquer doença não prevista neste questionário? Qual: 24 Está grávida? Há quantos meses? 25 É portador de patologia oncológica (câncer de mama, câncer de próstata, etc...) 26 É portador de doenças bocais? Ex.: doença periodontal (gengiva), alto índice de cárie, dor orofacial, dor na ATM, problemas de oclusão ou mordida, má posição dentária (problemas ortodônticos) problemas de canal (endodonticos), focos infecciosos, cortes, lesões brancas (leucoplasias), câncer bucal, necessidade de prótese, necessidade de implantes, etc. 27 Encontra-se atualmente impedido de realizar atividade física ou laborativa? Definir: NO CASO DE RESPOSTAS AFIRMATIVAS, DETALHAR A SEGUIR: Item Nome do Beneficiário Especificações e datas dos eventos Uso do PAMSE CID

5 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 1- Declaro que tenho ciência de que se não tiver prestado informações verdadeiras e completas, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta, poderei perder o direito às coberturas e às mensalidades pagas, em razão do que assumo inteira responsabilidade pelas declarações por mim prestadas. E por serem verdadeiras, autorizo expressamente qualquer profissional ou instituição da área médica a fornecer a este instituto, quaisquer informações sobre meu estado de saúde e de meus dependentes e agregados incluídos. 2 - Declaro, ainda, estar disposto a me submeter aos exames médicos que me forem solicitados, visando minha admissão no PAMSE. Informações Adicionais DATA ASSINATURA DO MEDICO ORIENTADOR DATA TITULAR

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