Estado Civil Data de Nascimento Data da Inscrição Deficiente SIM CONTA CORRENTE (BRB // BANCO DO BRASIL) Banco Agência Nº da Conta

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1 Instrução de Preenchimento: 1) Preencha de forma legível; 2) A inscrição dependente deverá ser acompanhada da documentação correspondente; 3) O parentesco do cônjuge deverá ser diferenciado entre companheiro(a) ou esposo(a). IDENTIFICAÇÃO Inscrição FASCAL CPF Matrícula CLDF Nome do Titular Sexo Endereço Bairro Cidade UF CEP ( LEGIVEL) Tel. Residencial Celular Ramal RG Nº Órgão Expedidor Data de Expedição Estado Civil Data de Nascimento Data da Inscrição Deficiente SIM CONTA CORRENTE (BRB // BANCO DO BRASIL) Banco Agência Nº da Conta Categoria A1 Deputado Ativo B1 Servidor Concursado B2 Servidor Requisitado B3 Serv. Livre Provimento NÃO B2 SERVIDOR REQUISITADO/ ORGÃO DE ORIGEM - CARGO DE ORIGEM - MATRICULA DE ORIGEM - EU,, ACIMA QUALIFICADO, AUTORIZO O FASCAL Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores Da Camara Legislativa do Distrito Federal, em caráter irrevogável e irretratável, a solicitar de meu órgão de origem a consignação em folha de eventuais débitos enquanto servidor da CAMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL associado ao FASCAL. ASSINATURA / MATRICULA Autorizo a Câmara Legislativa a descontar, em folha de pagamento, em favor do FASCAL, o percentual de 3% (três por cento) de minha remuneração bruta, bem como os percentuais variáveis com a idade do(s) dependente(s) especial(is) inscrito (s) Ter conhecimento dos percentuais de participação nas despesas efetuadas pelo Fundo de Assistência estabelecidos na Resolução nº 155/99 e compromete-se a quitar prontamente os valores apurados relativos à sua utilização e à de seus dependentes inscritos. No caso de inadimplência, autoriza o FASCAL a utilizar todos os expedientes legais para a cobrança das dívidas de mensalidades ou participação nas despesas. Declara também estar ciente do prazo Maximo de 90 dias de atraso no pagamento das mensalidades ou dos valores de consignação para suspensão da cobertura assistencial e exclusão do quadro de associados do FASCAL. Das carências estabelecidas pela Resolução nº 155/99, que são de 210 dias contadas do ato de inscrição no FASCAL Das contribuições para o FASCAL fixadas pela resolução nº 155/99 e modificadas por atos da mesa diretora. Dos artigos 8º e 9º da resolução nº 155/99, que versam, respectivamente, sobre as exigências para inclusão de dependentes e sobre a permanência no FASCAL de ex-servidores. Que o uso do Fundo fora de sua carência acarretara pagamento de 100% do procedimento utilizado indevidamente mesmo com autorização do FASCAL. Assinatura do Associado Declaro serem verdadeiras as informações acima e que não tenho dependentes servidores da CLDF. Brasília, de de. Assinatura do Associado DATA RECEBIMENTO FUNCIONÁRIO FASCAL DATA DE DIGITAÇÃO FUNCIONÁRIO FASCAL PROTOCOLO DE CADASTRAMENTO FASCAL Data da 1ª carteira C0 DATA DO RECEBIMENTO FUNCIONÁRIO FASCAL

2 DEPENDENTE 1 DEPENDENTE 2 DEPENDENTE 3 DEPENDENTE 4 DEPENDENTE 5 DEPENDENTE 6 DEPENDENTE 7 DEPENDENTE 8 DEPENDENTE 9

3 FASCAL Eu declaro estar ciente de : 1. Das carências estabelecidas pela Resolução nº 155/99, que são de 210 dias contadas do ato de inscrição no FASCAL de acordo com a tabela abaixo: Prazos de carência Carência Em Meses Em Dias Carteiras Coberturas 1 1 a 30 Não há emissão Emergência que implique risco de ocorrer morte 3 31 a 90 A Consultas, exames laboratoriais e radiografias simples (raios X) 6 91 a 180 B Exames radiológicos, eletrocardiograma, tonometria, eletroencefalograma em sono e vigília, colposcopia e exame de citopatologia a 210 C Internação hospitalar, tratamento clínico ou cirúrgico, fisioterapia, exercícios ortópticos, procedimentos médico-cirúrgicos efetuados em consultório ou em ambulatório, demais exames de diagnose, psicoterapia, fonoaudiologia,psicopedagogia, sicomotricidade, e demais auxílios, outros procedimentos e benefícios oferecidos Após 7 Após 210 Definitiva Todos os procedimentos acima e também parto normal ou cesariana e doenças pré-existentes 2. Das contribuições para o FASCAL fixadas pela resolução nº 155/99 e modificadas por atos da mesa diretora. 3. Dos artigos 8º e 9º da resolução nº 155/99, que versam, respectivamente, sobre as exigências para inclusão de dependentes e sobre a permanência no FASCAL de exservidores. 4. Que o uso do Fundo fora de sua carência acarretara pagamento de 100% do procedimento utilizado indevidamente mesmo com autorização do FASCAL. Brasília-DF, / / ASSINATURA DO TITULAR

4 FASCAL Eu,, portador do R.G nº e C.P.F. nº,inscrito no FASCAL na data de / /, declaro: Autorizo a Câmara Legislativa a descontar, em folha de pagamento, em favor do FASCAL, o percentual de 3% (três por cento) de minha remuneração bruta, bem como os percentuais variáveis com a idade do(s) dependente(s) especial(is) inscrito (s). Autorizo a cobrança integral das despesas efetuadas no período de carência, mesmo autorizadas pelo FASCAL. Ter conhecimento dos percentuais de participação nas despesas efetuadas pelo Fundo de Assistência estabelecidos na Resolução nº 155/99 e compromete-se a quitar prontamente os valores apurados relativos à sua utilização e à de seus dependentes inscritos. No caso de inadimplência, autoriza o FASCAL a utilizar todos os expedientes legais para a cobrança das dívidas de mensalidades ou participação nas despesas. Declara também estar ciente do prazo Maximo de 90 dias de atraso no pagamento das mensalidades ou dos valores de consignação para suspensão da cobertura assistencial e exclusão do quadro de associados do FASCAL. Brasília-DF, / / ASSINATURA DO TITULAR

5 DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FILIAÇÃO AO FASCAL DO SERVIDOR(A):. cópia da carteira de identidade do servidor(a);. cópia do contracheque ou do ato de nomeação; Observação: todas as cópias deverão ser autenticadas. Caso não o selam, trazer todos os documentos onginais solicitados, tanto dos associados titulares quanto dos dependentes, para autenticação no FASCAL. DO CÔNJUGE OU COMPANHEIRO(A): *: cópia da certidão de casamento ou declaração de convivência marital superior a 2 (dois) anos, feita por 2 (dois) declarantes, com respectivas firmas reconhecidas (o modelo encontra-se disponível no FASCAL);. cópia da carteira de identidade do cônjuge ou companheira);.... ",,.. cópia do CPF, caso não conste o número dele ha carteira de identidade. DOS DEPENDENTES:. cópia da certidão de nascimento dos filhos menores de 18 anos;. cópia da carteira de identidade dos filhos maiores de 18 anos;. cópia da declaração da faculdade dos filhos solteiros e dos enteados, entre 21 e 24 anos da idade, matriculados em estabelecimento de ensino superior em cursos regulares, ou em pós-graduação (referente ao semestre/ano em curso);. cópia da declaração de Imposto de renda completa do titular com o recibo de entrega à SRF, referente ao ano em curso, em que conste o nome do filho ou enteado (entre 21 e 24 anos de Idade), como seu dependente econômico, que deverá ser entregue anualmente no FASCAL;. cópia do CPF, caso não conste o número dele na carteira de identidade, dos filhos maiores de 18 anos. DOS GENITORES (PAIS):. cópia da carteira de identidade;. Observação: a inscrição dos genitores, padrasto ou madrasta só será aceita mediante comprovação de dependência econômica, na declaração do imposto de renda completa do titular com recibo de entrega à SRF, referente ao ano em curso, em que conste o nome dos dependentes, ou em formulário próprio fornecido pelo FASCAL. que deverá ser entregue anualmente. PADRASTO E MADRASTA:. cópia da certidão de casamento (do pai ou da mãe) ou da declaração de convivência marital superior a 2 (dois) anos, feita por 2 (dois) declarantes, com respectivas firmas reconhecidas (o modelo encontra-se disponível no FASCAL);. cópia da carteira de identidade; MENOR SOB GUARDA OU TUTELA:. cópia da determinação judicial;. declaração do imposto de renda completa do titular com recibo de entrega à SRF, referente ao ano em curso, em que conste o «nome dos dependentes, ou em formulário próprio fornecido pelo FASCAL, que deverá ser entregue anualmente. IRMÃO INVÁLIDO (DEFICIENTE MENTAL OU FÍSICO):. cópia da determinação judicial (certidão de curatela);. cópia do atestado módico sobre a deficiência definitiva e irreversível;. relatório do perito médico do FASCAL;. documento atestando.a impossibilidade de sustento próprio. OBSERVAÇÕES:...CARÊNCIA:....a carência total será de 210 dias, a partir da data de entrega daficha de inscrição (documentação completa) no FASCAL, conforme QUADRO DE ESCALONAMENTO DE CARÊNCIAS;. a carência incidirá sobre todos os dependentes especiais (genitores, padrasto, madrasta, menor sob guarda ou tutela, filho ou irmão inválido) inscritos posteriormente ao titular. médico-hospitalares.