IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR

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1 IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR (Preencher com letra de forma ou letra manuscrita legível) Nome completo: Matrícula/CB: CPF: Nº do documento de Identificação: Unidade de Lotação/Vinculação: Endereço: Complemento (apto., casa, bloco): Bairro: UF: Cidade: CEP: - Telefone 1: ( ) Telefone 2: ( ) Eu, Beneficiário Titular da Assistência Multidisciplinar de Saúde AMS, empregado(a) / aposentado(a) / anistiado pela Lei /2002, solicito a inclusão do(a) dependente, abaixo identificado(a), na AMS, uma vez que esta inclusão atende as suas exigências normativas. IDENTIFICAÇÃO DO MENOR SOB GUARDA EM PROCESSO DE ADOÇÃO (Preencher com letra de forma ou letra manuscrita legível) Nome: Nascimento: / / CPF: Nº Doc. Identificação: Nº da Declaração de Nascido Vivo (para nascidos a partir de 01/10/2010): Nome da Mãe: (completo conforme certidão ou identidade) Propriedade da Petrobras Página 1 de 5.

2 Responsabilidade Legal: 1. Declaro que o dependente por mim inscrito, através deste formulário, é solteiro, não vive maritalmente com ninguém e é meu dependente econômico e não é emancipado. 2. Autorizo o débito mensal na minha folha de pagamento ou proventos, ou cobrança através de boleto bancário (no caso de anistiado pela Lei /2002) do pré-pagamento dos serviços de assistência a saúde caracterizados como de Grande Risco. 3. Estou ciente de que a contribuição mensal para custeio do Grande Risco, será cobrada de acordo com a minha renda salarial, minha faixa etária e a faixa etária de meu dependente, havendo ou não utilização da AMS. 4. Autorizo, também, o desconto em folha de pagamento/proventos ou a cobrança através de boleto bancário (no caso de anistiado pela Lei /2002), da minha participação pecuniária nas despesas assistenciais de saúde, caracterizadas como de Pequeno Risco, quando tais serviços vierem a ser utilizados pela Escolha Dirigida. Quando o atendimento de Pequeno Risco se der pela modalidade de Livre Escolha, a Petrobras poderá efetuar o reembolso parcial das despesas de minha responsabilidade, respeitando o percentual de participação e o referencial de preços praticado pela Petrobras, desde que os procedimentos sejam cobertos pela AMS e que tenham sido cumpridas as normas de autorização prévia, conforme for o caso. Estou ciente que: 1. A caracterização do tipo de dependente e as condições para elegibilidade são da alçada exclusiva da Petrobras para efeito de sua inscrição ou de manutenção na AMS. 2. Este dependente será automaticamente excluído da AMS: i. Quando o processo de adoção for indeferido pelo juiz. ii. Quando o dependente se emancipar. iii. Quando eu decidir, por minha vontade manifesta, através de declaração e justificativa por escrito e com o preenchimento do termo de responsabilidade para exclusão de dependente. iv. Por motivo de infração ou fraude, por iniciativa da Petrobras, o que ela pode fazer a qualquer tempo, sem aviso prévio ou quando cessarem as condições de elegibilidade. v. Ao completar 21 anos. 3. O menor sob guarda em processo de adoção quando se tornar filho(a) poderá ser mantido na AMS após 21 anos como (1)Universitário na AMS ou (2)se o beneficiário optar pela situação AMS 28 Anos ou (3)desde que seja caracterizado como inválido permanente para o trabalho e sua invalidez tenha sido caracterizada através de avaliação pericial realizada por médico da Petrobras até os 21 (vinte e um) anos ou 24 (vinte e quatro) anos, se Universitário na AMS, e não seja emancipado. Propriedade da Petrobras Página 2 de 5.

3 4. A inscrição ou manutenção deste dependente por determinação judicial específica para concessão da AMS implica que não poderei excluí-lo por minha vontade e as despesas efetuadas por este beneficiário serão arcadas, integralmente, por mim. 5. Para a reinclusão de dependente, por mim excluído, haverá um período de carência de 1 (um) ano e sua reinclusão atenderá aos critérios normativos vigentes à época da solicitação da sua reinclusão na AMS. 6. Não poderei reincluir dependente excluído por iniciativa da Petrobras. 7. Não poderei reincluir dependente que fora excluído da AMS 28 Anos, a não ser nos casos em que sua exclusão ocorrer para que ele se torne Universitário na AMS. Estou ciente de meus deveres quanto à AMS, quais sejam: 1. Cumprir suas exigências normativas e quaisquer outras orientações emitidas pela Unidade Corporativa e/ou de Execução da AMS. 2. Fazer com que o dependente ora inscrito utilize a AMS de forma devida. Sua utilização de forma indevida ou fraudulenta sujeitará este titular à aplicação das penalidades previstas nas legislações trabalhista e penal vigentes, sem prejuízo da instauração de processo disciplinar interno da Petrobras. 3. Comunicar imediatamente à Unidade de Execução da AMS sempre que houver extravio do Cartão AMS deste meu dependente. 4. Manter as informações cadastrais sobre este dependente atualizadas e comunicar qualquer alteração na condição de elegibilidade que implique na suspensão do direito ao uso da AMS. A não comunicação da alteração na condição que o elegeu como meu dependente será considerada como infração e estarei sujeito às penalidades normativas. 5. Apresentar junto Unidade de Execução da AMS de minha lotação/vinculação: i. As renovações do termo de guarda provisória emitidas pelo juizado da infância e da juventude comprovando o andamento do processo de adoção, a cada semestre e sempre que expirar o prazo de validade dos documentos precedentes, o que ocorrer primeiro, até a formalização da adoção, quando o(a) menor passará à condição de meu(minha) filho(a); ou ii. O indeferimento do processo de adoção pelo juiz, o que acarretará na imediata exclusão do menor como meu beneficiário(a) dependente da AMS (anexar cópia do termo de guarda provisória contendo o indeferimento do processo de adoção). 6. Devolver o Cartão AMS deste dependente quando excluído por minha vontade ou por determinação da Petrobras. Caso eu não devolva o cartão, e meu dependente utilize a AMS, responsabilizo-me por arcar com as despesas referentes a esta utilização. A Petrobras não arcará com qualquer despesa assistencial nestes casos. 7. Excluir este dependente da AMS após ter se emancipado, podendo solicitar sua inscrição na cobertura da AMS 28 Anos, atendendo as normas desta categoria à época de sua solicitação de inclusão. Sua permanência na AMS fora da cobertura da AMS 28 Anos será considerada como infração ou fraude e sujeitará este titular à aplicação das penalidades previstas nas legislações trabalhista e penal vigentes, sem prejuízo da instauração de processo disciplinar interno da Petrobras. Propriedade da Petrobras Página 3 de 5.

4 8. Estar ciente das consequências que poderão advir por qualquer declaração falsa que prestar, na forma do artigo 299 do Código Penal Brasileiro: omitir, em documentos públicos ou particulares, declaração que dele deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Declaro, sob as penas das legislações trabalhista e penal vigentes, serem verdadeiras as informações aqui prestadas e estou ciente de todas as cláusulas constantes deste documento. -, de de 20. (cidade) (UF) (dia) (mês) (ano) (Assinatura do Titular) (Rubrica-Matrícula do Atendente) Todas as folhas deverão ser rubricadas pelo beneficiário titular. Propriedade da Petrobras Página 4 de 5.

5 USO EXCLUSIVO DA AMS Informações sobre o Beneficiário Menor sob Guarda em Processo de Adoção Nome do Dependente: Registro do menor na AMS procedido em: / / sob o código: 1ª Renovação do Termo da Guarda Provisória 2ª Renovação do Termo da Guarda Provisória 3ª Renovação do Termo da Guarda Provisória 4ª Renovação do Termo da Guarda Provisória Propriedade da Petrobras Página 5 de 5.