IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR (Preencher com letra de forma ou letra manuscrita legível)

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1 IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR (Preencher com letra de forma ou letra manuscrita legível) Nome(completo): Matrícula/CB: CPF: Nº Documento de Identificação: Unidade de Lotação/Vinculação: Endereço(completo): Complemento(Ap,Casa, Bloco) Bairro: UF: Cidade: CEP: - Tel: ( ) /ou ( ) Eu, Beneficiário Titular da Assistência Multidisciplinar de Saúde AMS, empregado(a)/aposentado(a)/anistiado pela Lei /2002, solicito a inclusão do(a) dependente abaixo identificado(a), na AMS, uma vez que esta inclusão atende as suas exigências normativas. Informações sobre MENOR SOB GUARDA EM PROCESSO DE ADOÇÃO do(a) Beneficiário(a) Titular Nome do Dependente(Completo): Data de Nascimento: / / CPF: Nº do Documento de Identificação: Nº Declaração Nascido Vivo (nascidos a partir de 01/10/2010: Nome da Mãe (completo conforme certidão ou identidade): RESPONSABILIDADE LEGAL DECLARO QUE O DEPENDENTE POR MIM INSCRITO, ATRAVÉS DESTE FORMULÁRIO, É SOLTEIRO, NÃO VIVE MARITALMENTE COM NINGUÉM E É MEU DEPENDENTE ECONÔMICO E NÃO É EMANCIPADO. AUTORIZO O DÉBITO MENSAL, NA MINHA FOLHA DE PAGAMENTO OU PROVENTOS, COMO FORMA DE PRÉ-PAGAMENTO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE CARACTERIZADOS COMO DE GRANDE RISCO. ESTOU CIENTE DE QUE A CONTRIBUIÇÃO MENSAL, PARA CUSTEIO DO GRANDE RISCO, SERÁ COBRADA DE ACORDO COM A MINHA RENDA SALARIAL, MINHA FAIXA ETÁRIA E A FAIXA ETÁRIA DE MEU DEPENDENTE, HAVENDO OU NÃO UTILIZAÇÃO DA AMS. AUTORIZO, TAMBÉM, O DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO/PROVENTOS OU A COBRANÇA ATRAVÉS DE BOLETO BANCÁRIO (ANISTIADO), DA MINHA PARTICIPAÇÃO PECUNIÁRIA NAS DESPESAS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE, CARACTERIZADAS COMO DE PEQUENO RISCO, QUANDO TAIS SERVIÇOS VIEREM A SER UTILIZADOS PELA ESCOLHA DIRIGIDA. QUANDO O ATENDIMENTO DE PEQUENO RISCO SE DER PELA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA, A PETROBRAS PODERÁ EFETUAR O REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS DE MINHA RESPONSABILIDADE, RESPEITANDO O PERCENTUAL DE PARTICIPAÇÃO E O REFERENCIAL DE PREÇOS PRATICADO PELA COMPANHIA, DESDE QUE OS PROCEDIMENTOS SEJAM COBERTOS PELA AMS E QUE TENHAM SIDO Página 1 de 5

2 CUMPRIDAS AS NORMAS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, CONFORME FOR O CASO. ESTOU CIENTE DE QUE: 1. A CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE DEPENDENTE E AS CONDIÇÕES PARA ELEGIBILIDADE SÃO DA ALÇADA EXCLUSIVA DA PETROBRAS PARA EFEITO DE SUA INSCRIÇÃO OU DE MANUTENÇÃO NA AMS; 2. ESTE DEPENDENTE SERÁ AUTOMATICAMENTE EXCLUÍDO DA AMS QUANDO: O PROCESSO DE ADOÇÃO FOR INDEFERIDO PELO JUIZ; OU SE O DEPENDENTE SE EMANCIPAR; OU POR MINHA VONTADE MANIFESTA, ATRAVÉS DE DECLARAÇÃO E JUSTIFICATIVA POR ESCRITO COM O PREENCHIMENTO DO TERMO DE RESPONSABILIDAE PARA EXCLUSÃO DE DEPENDENTE; OU POR INICIATIVA DA COMPANHIA, POR MOTIVO DE INFRAÇÃO OU FRAUDE, O QUE ELA PODE FAZER A QUALQUER TEMPO, SEM AVISO PRÉVIO OU QUANDO CESSAREM AS CONDIÇÕES DE ELEGIBILIDADE; OU AO COMPLETAR 21 ANOS. 3. O MENOR SOB GUARDA EM PROCESSO DE ADOÇÃO QUANDO SE TORNAR FILHO(A) PODERÁ SER MANTIDO NA AMS, APÓS 21 ANOS, COMO UNIVERSITÁRIO OU SE O BENEFICIÁRIO OPTAR PELA AMS 28 ANOS, OU DESDE QUE SUA INVALIDEZ TENHA SIDO CARACTERIZADA, ATRAVÉS DE AVALIAÇÃO PERICIAL REALIZADA POR MÉDICO DA COMPANHIA, COMO INVÁLIDO PERMANENTE PARA O TRABALHO, ATÉ 21 (VINTE E UM) ANOS OU 24 (VINTE E QUATRO) ANOS, QUANDO ADQUIRIDA ENQUANTO UNIVERSITÁRIO NA AMS E E ESTE NÃO SEJA EMANCIPADO; 4. A INSCRIÇÃO OU MANUTENÇÃO DESTE DEPENDENTE POR DETERMINAÇÃO JUDICIAL ESPECÍFICA, PARA CONCESSÃO DA AMS, IMPLICA QUE NÃO PODEREI EXCLUÍ-LO POR MINHA VONTADE E AS DESPESAS EFETUADAS POR ESTE BENEFICIÁRIO SERÃO ARCADAS, INTEGRALMENTE, POR MIM; 5. PARA A REINCLUSÃO DE DEPENDENTE, POR MIM EXCLUÍDO, HAVERÁ UM PERÍODO DE CARÊNCIA DE 1(UM) ANO E SUA REINCLUSÃO ATENDERÁ AOS CRITÉRIOS NORMATIVOS VIGENTES À ÉPOCA DA SOLICITAÇÃO DA SUA REINCLUSÃO; 6. NÃO PODEREI REINCLUIR DEPENDENTE EXCLUÍDO POR INICIATIVA DA COMPANHIA; 7. NÃO PODEREI REINCLUIR DEPENDENTE QUE FORA EXCLUÍDO DA AMS 28 ANOS, A NÃO SER NOS CASOS EM QUE SUA EXCLUSÃO OCORRER PARA QUE ELE SE TORNE UNIVERSITÁRIO. Página 2 de 5

3 ESTOU CIENTE DE MEUS DEVERES QUANTO À AMS EM: 1. CUMPRIR SUAS EXIGÊNCIAS NORMATIVAS E QUAISQUER OUTRAS ORIENTAÇÕES EMITIDAS PELA UNIDADE CORPORATIVA E/OU DE EXECUÇÃO DA AMS; 2. FAZER COM QUE O DEPENDENTE ORA INSCRITO UTILIZE A AMS DE FORMA DEVIDA. SUA UTILIZAÇÃO DE FORMA INDEVIDA OU FRAUDULENTA SUJEITARÁ ESTE TITULAR À APLICAÇÃO DAS PENALIDADES PREVISTAS NAS LEGISLAÇÕES TRABALHISTA E PENAL VIGENTES, SEM PREJUÍZO DA INSTAURAÇÃO DE PROCESSO DISCIPLINAR INTERNO; 3. COMUNICAR IMEDIATAMENTE À UNIDADE DE EXECUÇÃO DA AMS, SEMPRE QUE HOUVER EXTRAVIO DO CARTÃO AMS, DESTE MEU DEPENDENTE; 4. MANTER AS INFORMAÇÕES CADASTRAIS SOBRE ESTE DEPENDENTE ATUALIZADAS E COMUNICAR QUALQUER ALTERAÇÃO NA CONDIÇÃO DE ELEGIBILIDADE QUE IMPLIQUE NA SUSPENSÃO DO DIREITO AO USO DA AMS. A NÃO COMUNICAÇÃO DA ALTERAÇÃO NA CONDIÇÃO QUE O ELEGEU COMO MEU DEPENDENTE SERÁ CONSIDERADA PELA COMPANHIA COMO INFRAÇÃO, E ESTAREI SUJEITO ÀS PENALIDADES NORMATIVAS; 5. APRESENTAÇÃO, À UNIDADE DE EXECUÇÃO DA AMS DE MINHA LOTAÇÃO/VINCULAÇÃO: a. DA(S) RENOVAÇÃO(ÕES) DO TERMO DE GUARDA PROVISÓRIA EMITIDA(S) PELO JUIZADO DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE, COMPROVANDO O ANDAMENTO DO PROCESSO DE ADOÇÃO, A CADA SEMESTRE E SEMPRE QUE EXPIRAR O PRAZO DE VALIDADE DO(S) DOCUMENTO(S) PRECEDENTE(S) - O QUE OCORRER PRIMEIRO - ATÉ A FORMALIZAÇÃO DA ADOÇÃO, QUANDO O(A) MENOR PASSARÁ À CONDIÇÃO DE MEU(MINHA) FILHO(A); b. DO INDEFERIMENTO DO PROCESSO DE ADOÇÃO PELO JUIZ, O QUE ACARRETARÁ A IMEDIATA EXCLUSÃO DO (A) MENOR, COMO BENEFICIÁRIO (A) DEPENDENTE DA AMS (ANEXAR CÓPIA DO TERMO DE GUARDA PROVISÓRIA, CONTENDO O INDEFERIMENTO DO PROCESSO DE ADOÇÃO). 6. DEVOLVER O CARTÃO AMS DESTE DEPENDENTE, QUANDO EXCLUÍDO POR MINHA VONTADE OU POR DETERMINAÇÃO DA COMPANHIA. CASO EU NÃO DEVOLVA O CARTÃO, E MEU DEPENDENTE UTILIZE A AMS, RESPONSABILIZO-ME POR ARCAR COM A DESPESA REFERENTE A ESTA UTILIZAÇÃO. A PETROBRAS NÃO ARCARÁ COM QUALQUER DESPESA ASSISTENCIAL NESTES CASOS; 7. EXCLUIR ESTE DEPENDENTE DA AMS, APÓS TER SE EMANCIPADO, PODENDO SOLICITAR SUA INSCRIÇÃO NA COBERTURA DA AMS 28 ANOS, ATENDENDO AS NORMAS DESTA CATEGORIA À ÉPOCA DE SUA SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO. SUA PERMANÊNCIA NA AMS Página 3 de 5

4 FORA DA COBERTURA DA AMS 28 ANOS SERÁ CONSIDERADA, PELA COMPANHIA, COMO INFRAÇÃO OU FRAUDE E SUJEITARÁ ESTE TITULAR À APLICAÇÃO DAS PENALIDADES PREVISTAS NAS LEGISLAÇÕES TRABALHISTA E PENAL VIGENTES, SEM PREJUÍZO DA INSTAURAÇÃO DE PROCESSO DISCIPLINAR INTERNO; 8. DAS CONSEQUÊNCIAS QUE PODERÃO ADVIR POR QUALQUER DECLARAÇÃO FALSA QUE PRESTAR, NA FORMA DO ARTIGO 299 DO CÓDIGO PENAL BRASILEIRO. (Artigo 299: Omitir, em documentos públicos ou particulares, declaração que dele deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.) DECLARO, SOB AS PENAS DAS LEGISLAÇÕES TRABALHISTA E PENAL VIGENTES, SEREM VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS, ALÉM DE ESTAR CIENTE DE TODAS AS CLÁUSULAS CONSTANTES DESTE DOCUMENTO. ( ), de de 20 Município, UF dia mês ano Assinatura do Titular Rubrica-Matrícula do Atendente Executado no Sistema Informatizado por: em / / Matrícula: OBS: Todas as folhas deverão ser rubricadas pelo beneficiário titular. Página 4 de 5

5 Espaço a ser utilizado pela AMS Informações sobre o(a) Beneficiário(a) MENOR SOB GUARDA Em Processo de Adoção Nome do Dependente (completo): Registro do menor na AMS procedido em : / /, sob o código: 1ª Renovação do Termo de Guarda Provisória: de / / até / / 2ª Renovação do Termo de Guarda Provisória: de / / até / / 3ª Renovação do Termo de Guarda Provisória: de / / até / / / / 4ª Renovação do Termo de Guarda Provisória: de / / até / / / / Página 5 de 5