ANEXO I FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO

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1 Página 1 de 2 ANEXO I FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO Nome Completo: Data de nascimento: / / Idade: Naturalidade: Nacionalidade: RG: Órgão Emissor: Data: / / CPF: Estado Civil: Endereço: CEP: Telefone: celular: Curso: Período/Ano: Campus: Modalidade de ensino no IFAC: 1- Onde concluiu o Ensino Fundamental? ( ) Instituição Privada ( ) Instituição Pública. (Somente para discentes dos cursos integrados e PROEJA) 2- Onde concluiu o Ensino Médio? ( ) Instituição Privada ( ) Instituição Pública. (Somente para discentes dos cursos subsequentes e superiores) 3- Tem alguma deficiência? ( ) Não ( )Sim ( ) física ( ) auditiva ( )visual ( ) intelectual ( ) transtorno global de desenvolvimento 4- Possui Filhos? ( ) não ( ) sim. Quantos? Com quem ficam quando você está na aula? 5- Qual é o tipo de sua moradia? ( ) alugada ( ) cedida ( ) financiada ( ) própria 6- Com quem você mora? 7- Quantos moram na sua casa? 8- Você trabalha? 9- Em quê? 10- Você ou alguém da sua família recebe algum auxílio financeiro ( ) Não ( ) Sim ( ) pensões ( ) pensão alimentícias ( ) aposentadoria ( ) Bolsa família ( ) seguro desemprego ( ) BPC ( ) Auxílio doença ( ) bolsas de projetos de ensino, pesquisa, extensão (PIBIC, PIBID, PIBITI entre outros) 11- É beneficiário de algum dos programas ofertados pela Assistência Estudantil? ( ) Não ( ) Sim Qual? 12- Quem é o responsável pelo sustento do grupo familiar?

2 Página 2 de 2 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO No quadro abaixo, informe os dados da sua família atual, incluindo você, considerando as pessoas mantidas pela mesma renda ou contribuintes com renda familiar. DIRETORIA Os dados SISTÊMICA lançados devem DE ser ASSISTÊNCIA referentes ao último ESTUDANTIL mês e registrar - DSAES a renda total (renda bruta familiar) sem descontos, inclusive o seguro desemprego, benefícios previdenciários e sociais: Nome Idade Parentesco Escolaridade Profissão Renda Mensal, de de Assinatura do (a) candidato (a) ou responsável

3 ANEXO II RELAÇÃO DOS DOCUMENTOS QUE DEVEM SER APRESENTADOS NO PERÍODO DE INSCRIÇÕES PARA COMPROVAÇÃO DO NÚCLEO FAMILIAR 1. PARA MEMBROS DA FAMÍLIA DO DISCENTE MENORES DE 18 ANOS DE IDADE: a. Cópia da certidão de nascimento ou RG 2. PARA MEMBROS MAIORES DE 18 ANOS DE IDADE E PARA O DISCENTE: a. Cópia do RG ou qualquer outro documento oficial com foto; b. Cópia do CPF. DOCUMENTOS PARA COMPROVAÇÃO DA RENDA FAMILIAR BRUTA MENSAL 1. CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social) Cópia das páginas de identificação do trabalhador, último contrato de trabalho e página seguinte (mesmo páginas em branco), item obrigatório para todos os membros maiores de 18 anos, além dos documentos conforme casos especificados abaixo. 1.1 Aos membros da família que tenham mais de 18 anos e não possuam CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social), caso não consigam a emissão do citado documento até a finalização do período de inscrições, será aceito histórico do CNIS (Cadastro Nacional de Informações Sociais) emitido pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). 2. TRABALHADOR ASSALARIADO COM CONTRATO REGIDO PELA CONSOLIDAÇÃO DAS LEIS DO TRABALHO: 2.1 Contracheque atualizado. 3. TRABALHADOR RURAL: 3.1 Declaração informando que é agricultor e constando a renda média mensal; 3.2 Carteira ou Declaração de filiação ao Sindicato Rural (Se houver).

4 4. APOSENTADO: 4.1 Extrato de Benefício da Previdência Social atualizado, disponível no site do Ministério da Previdência Social ( ou do Regime Estatutário, caso seja servidor público, ou 4.2 Última Declaração do Imposto de Renda Completa, caso declare. 5. PARA PENSIONISTA 5.1 Pensão alimentícia: Comprovante atualizado de pagamento paga pelo pai ou mãe, emitido pela Vara de Família; Caso a pensão alimentícia seja informal, apresentar declaração do responsável atestando o acordo verbal, onde conste o valor recebido, o nome do beneficiário, nome dos pais e número dos documentos de identificação (RG e CPF), data e local e assinatura do declarante; 5.2 Pensionistas do INSS ou beneficiários do BPC: Comprovante atualizado de recebimento do Benefício. 5.3 Caso o estudante ou membro do grupo familiar receba auxílio financeiro apresentar declaração do mantenedor atestando o valor cedido, nome do beneficiário, número dos documentos de identificação (RG e CPF), data e local e assinatura do declarante; 6. SERVIDOR PÚBLICO OU EMPREGADO PÚBLICO: 6.1 Contracheque do último mês; ou 6.2 Última Declaração do Imposto de Renda Completa, caso declare; 7. PROFISSIONAL AUTÔNOMO OU PROFISSIONAL LIBERAL: 7.1 Guia de Recolhimento do INSS do último mês; ou 7.2 Extratos bancários dos últimos três meses; ou 7.3 Declaração Comprobatória de Percepção de Rendimentos - DECORE. 8. TRABALHADOR INFORMAL: 8.1 Declaração informando o tipo de atividade que exerce: local e/ou atividade, renda média mensal, conforme anexo III deste edital;

5 9. DESEMPREGADOS 9.1 Declaração informando que não exerce atividade remunerada, conforme anexo IV deste edital; 10. PARA ESTAGIÁRIO 10.1 Termo de compromisso de estágio ou documento comprobatório, ou 10.2 Contrato de estágio; 11. PARA BENEFICIÁRIO DOS PROGRAMAS SOCIAIS DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA (BOLSA FAMÍLIA) 11.1 Cópia do cartão do programa social e extrato do último recebimento; 12. BOLSAS DE PROJETOS DE ENSINO, PESQUISA, EXTENSÃO (PIBIC, PIBID, PIBITI, PROGRAMAS DA ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL, ENTRE OUTROS) 12.1 Declaração das respectivas coordenações, constando o valor da bolsa. 13. PARA ESTUDANTE ORIUNDO DA REDE PÚBLICA DE EDUCAÇÃO 13.1 Para estudante de Curso Técnico de nível médio (Integrados ou PROEJA): Cópia do Certificado de Conclusão do Ensino Fundamental ou Histórico escolar ou documento equivalente; 13.2 Para estudante de Curso Técnico Subsequente ou Superior: Cópia do Certificado de Conclusão do Ensino Médio ou Histórico escolar ou documento equivalente;

6 ANEXO III Declaração Profissional Informal Declaro para os devidos fins que eu,, RG e CPF, sou profissional do mercado informal, exercendo atividade de obtendo uma renda mensal de aproximadamente R$. Estou ciente que é de minha inteira responsabilidade a veracidade das informações prestadas neste documento. -, / / Assinatura Testemunha CPF: Testemunha CPF: Código Penal Brasileiro, Lei nº 2848/40 art Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele deva constituir, ou nele inserir, fazer inserir declaração falsa ou diversa da que deva ser escrita, com fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - Reclusão de 01 (um) a 05 (cinco) anos e multa se o documento é público, e reclusão de 01 (um) a 03 (três) anos e multa se o documento é particular.

7 ANEXO IV Declaração de Desemprego Declaro para os devidos fins sob as penas das Leis Civil e Penal que eu,, RG:, CPF:, não exerço nenhuma atividade remunerada. Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao NAES do Instituto Federal do Acre campus alteração dessa situação, apresentando documentação comprobatória. Estou ciente que é de minha inteira responsabilidade a veracidade das informações prestadas neste documento. -, / / Assinatura Testemunha CPF: Testemunha CPF: Código Penal Brasileiro, Lei nº 2848/40 art Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele deva constituir, ou nele inserir, fazer inserir declaração falsa ou diversa da que deva ser escrita, com fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - Reclusão de 01 (um) a 05 (cinco) anos e multa se o documento é público, e reclusão de 01 (um) a 03 (três) anos e multa se o documento é particular.

8 Identificação do candidato: ANEXO V FORMULÁRIO DE RECURSO Nome: Endereço: Curso: Turno Edital: Contato: Solicitação: Como candidato (a) no processo seletivo interno para o Programa de Apoio Socioeconômico do IFAC Auxílio permanência, referente ao Edital nº solicito à Comissão de Análise dos recursos do campus, a revisão de minha inscrição diante do resultado preliminar (citar o item que não atendeu). JUSTIFICATIVA DO CANDIDATO, de de Assinatura do candidato Parecer da comissão: INSTRUÇÕES O candidato deverá: - entregar o formulário de recurso observando a data prevista no cronograma; - apresentar argumentação lógica e consistente, em consonância com o Edital; Atenção! O desrespeito a qualquer uma das instruções acima resultará no indeferimento do recurso.

9 EDITAL nº 07/2017/DSAES/IFAC ANEXO VI TERMO DE COMPROMISSO DISCENTE PARA O PROGRAMA DE APOIO SOCIOECONÔMICO-AUXÍLIO PERMANÊNCIA Eu, RG nº, CPF nº, aluno (a) do curso, matrícula nº, participante do Programa de Auxílio Permanência, firmo perante ao Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Acre, Campus que declarei as informações corretas e COMPROMETO-ME a: I Ter frequência igual ou superior a 75% das aulas em todas as disciplinas. II Buscar evolução de meu desempenho acadêmico. III Informar a Equipe de Assistência Estudantil do Campus qualquer alteração sobre minha situação socioeconômica durante todo período de recebimento do auxílio. IV Sempre que necessário, responder às pesquisas de acompanhamento realizadas pela DSAES. V Participar, sempre que solicitado, das reuniões de acompanhamento do programa. Estou ciente que o não cumprimento das obrigações acima estabelecidas acarretará no meu desligamento do programa., de de Assinatura do (a) aluno (a) ou responsável Assinatura e carimbo do servidor da Assistência Estudantil do Campus

10 EDITAL Nº 07/2017/DSAES/IFAC PROCESSO SELETIVO INTERNO DE DISCENTES PARA O PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA E APOIO SOCIOECONÔMICO AOS ESTUDANTES COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO IDENTIFICAÇÃO PESSOAL NOME: DATA DE NASC: CPF: CURSO: RG: MODALIDADE:, Acre, de de Servidor responsável pelo recebimento Etiqueta de identificação do envelope IDENTIFICAÇÃO PESSOAL NOME: CURSO: CPF: RG: TURNO/TURMA: