PROPOSTA CONTRATUAL PARA BENEFICIÁRIOS PESSOA FÍSICA PLANO REFERÊNCIA PF. Municípios de Abrangência Produto REFERÊNCIA. N o da Proposta Contratual

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1 Avenida Ana Costa, 468 Gonzaga - SP CNPJ: / Não usar para portabilidade RN 186. Para qualquer informação, ligue: (13) /5 Cód. do Produtor CNPJ Nome do Produtor CNPJ Cód. do Gerente/ Supervisor Nome do Gerente (Supervisor) CPF do Produtor Nome do Produtor CPF Telefone do Produtor PLANO REFERÊNCIA PF BASICO REF ANS Segmentação: Referência (Ambulatorial + Hosp. com Obstetrícia) Acomodação: Quarto Coletivo Declaro haver recusado a oferta do Plano Referência. Abrangência: Reembolso: Grupo de Não de Abrangência Produto REFERÊNCIA Bertioga Itanhaém Monguaguá Peruíbe Local e Data

2 2/5 SEM COPARTICIPAÇÃO COM OBSTETRÍCIA ANA COSTA QC PF ANS Segmentação: Amb. + Hosp. com Obstetrícia Acomodação: Quarto Coletivo Abrangência: Grupo de Reembolso: Não de Abrangência ANA COSTA QC PF ANA COSTA QP PF ANS Segmentação: Amb. + Hosp. com Obstetrícia Acomodação: Quarto Privativo Abrangência: Grupo de Reembolso: Não de Abrangência ANA COSTA QP PF

3 3/5 Contratação: Individual Familiar CPF do Titular* Nome Completo e sem Abreviações da Mãe do Titular* M F Haverá Inclusão de Dependentes no Contrato? sim não Endereço Residencial CEP Logradouro Cont. (Endereço Residencial) Número Complemento Bairro Município UF DDD Telefone Residencial DDD Telefone Celular DDD Telefone Comercial Ramal * Dados do Responsável no Caso do Titular Ser Menor de Idade Nome Completo e sem Abreviação do Responsável do Responsável Estado Civil: solteiro casado separado viúvo outros M *Campos obrigatórios conforme exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

4 4/ *Campos obrigatórios conforme exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

5 PRC Plano de Redução de Carência* Médica A Redução de Carência abaixo somente será aceita com assinatura do Aditivo PRC correspondente. Nome do plano ou apólice original n o do contrato data de início data último pagto. código PRC Valores mensais previstos de acordo com a Tabela de Vendas vigente Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Taxa de Cadastro Valor Total Recebido (R$) 5/5 Dados do pagamento desta proposta Recebi a importância de R$ ( ), por meio do cheque n o, do banco n o, agência n o, conta-corrente n o, a título de adiantamento, por conta da Proposta Contratual ao plano acima discriminado e de encargos. Tenho ciência que o acesso à rede médica do meu contrato será disponibilizado através do site Ana Costa Saúde ( Estou ciente e autorizo a cobrança através de meio eletrônico,quando disponibilizado pelo Ana Costa Saúde Não autorizo. Declarações de ciência Declaro que as informações prestadas nesta proposta são verdadeiras e completas e que não contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o artigo 766 do Código Declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e estou de acordo com seus termos e, portanto, passo a assinar a presente proposta contratual. Declaro que recebi o Orientador Médico com a Rede Credenciada contratada definida pelo tipo de plano contratado e que as atualizações estarão no site Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está disponível no site e acessível por meio do site Tenho ciência de que o Guia de Leitura Contratual (GLC) será entregue junto com o cartão de identificação do beneficiário titular e estará disponível no site da operadora para quaisquer necessidades de consultas. Tenho ciência de que este documento e suas cópias não poderão ter rasuras, motivo pelo qual o ANA COSTA SAÚDE disponibiliza para preenchimento a via de Retificação e Ratificação da Proposta Contratual. O ANA COSTA SAÚDE não aceitará propostas rasuradas, sendo motivo para preenchimento de nova proposta de contratação, sendo certo que caso haja o preenchimento e assinatura da via de Retificação e Ratificação da Proposta Contratual, esta passará a ser o documento válido de comprovação da contratação. Tenho ciência de que o ANA COSTA SAÚDE desenvolve, continuamente, vários programas de saúde e que a elegibilidade para esses programas depende da ocorrência de situações médicas específicas. Assim, autorizo que o ANA COSTA SAÚDE tenha acesso aos resultados dos exames e tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com a finalidade específica de verificar a elegibilidade e o acompanhamento para um ou outro programa de saúde. Declaro que o ANA COSTA SAÚDE apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, entre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e a cobertura integral para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei no 9.656/98 como urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual. Assinatura do Proponente Responsável