ANEXO I (UTILIZAR PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA) SOLICITAÇÃO DE IMPUGNAÇÃO

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Rachel Ferrão Graça
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1 ANEXO I (UTILIZAR PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA) SOLICITAÇÃO DE IMPUGNAÇÃO 1. OPERADORA: CNPJ: NOME DO RESPONSÁVEL: CARGO: 2. UNIDADE PRESTADORA DE SERVIÇOS: 3.CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO: 4. NÚMERO DA AIH: COMPETÊNCIA DA AIH: 5. AVISO: / 6. SOLICITAÇÃO DE IMPUGNAÇÃO: TOTAL ( ) PARCIAL ( ) 7. MOTIVO DA SOLICITAÇÃO DE IMPUGNAÇÃO IMPUGNAÇÕES ADMINISTRATIVAS 1-Beneficiário em Carência ( ) 2 - Usuário não é o beneficiário da Operadora ( ) 3 - Procedimento não está coberto pelo contrato ( ) 4 - Atendimento fora da Abrangência Geográfica do contrato ( ) 5 - Contrato não cobre internação ( ) 6 - Quantidade do Procedimento não está coberta pelo Contrato ( ) 7 - Atendimento já pago pela Operadora ( ) 8 - Franquia ou co-participação ( ) IMPUGNAÇÕES TÉCNICAS ( ) 9 - Procedimento considerado desnecessário ( ) 10 - Procedimento não realizado ( ) 11 - Quantidade do procedimento considerada desnecessária ( ) 12 - Outros (Especificar) ( ) RELAÇÃO DE DOCUMENTOS ENTREGUES: Local, de de 2000 Assinatura do representante legal Nº de documento de identificação ANEXAR JUSTIFICATIVA E DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS ANEXO II DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS AOS GESTORES PARA OS DIVERSOS MOTIVOS DE IMPUGNAÇÃO:

2 IMPUGNAÇÕES ADMINISTRATIVAS 1.Beneficiário em carência 1.1 Cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, conforme modelo no Anexo IV. 1.2 Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do gestor por mês de competência.) ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, conforme modelo no Anexo IV. 2.Usuário não é o beneficiário da operadora : Declaração do usuário (conforme modelo constante no Anexo III) com cópia do documento de identidade. 3.Procedimento não está coberto pelo contrato 3.1. Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e do contratado) devidamente rubricados Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do gestor por mês de competência). 4.Atendimento fora da abrangência geográfica do contrato 4.1 Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a abrangência do contrato conforme modelo no Anexo IV Para os planos coletivos e empresariais além, da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do gestor, por mês de competência) ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a abrangência do contrato conforme modelo no Anexo IV. 5.Contrato não cobre a internação 5.1) Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, à critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a segmentação do plano conforme modelo no Anexo IV. 5.2) Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do gestor, por mês de competência) ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a segmentação do plano conforme modelo no Anexo IV. 6.Quantidade do procedimento não está coberta pelo Contrato 6.1) Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados.

3 6.2) Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão. (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência ). 7.Atendimento já pago pela operadora Cópia da nota fiscal do atendimento já pago pela operadora devidamente rubricada pelo responsável pelo encaminhamento da impugnação. 8.Franquia ou co-participação 8.1) Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, a critério da operadora, declaração da operadora devidamente assinada, especificando a participação do beneficiário no financiamento do procedimento conforme modelo no Anexo IV. 8.2) Para os planos coletivos e/ou empresariais, além da cópia do contrato, anexar o Termo e/ou Comprovante de Adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão. (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência) ou, a critério da operadora, declaração da operadora devidamente assinada, especificando a participação do beneficiário no financiamento do procedimento conforme modelo no Anexo IV. IMPUGNAÇÕES TÉCNICAS 9.Procedimento considerado desnecessário Argumentação técnica fruto ou não de auditoria técnica assinada por profissional médico. 10.Procedimento não realizado Argumentação técnica fruto ou não de auditoria técnica assinada por profissional médico. 11.Quantidade do procedimento considerada desnecessária Argumentação técnica fruto ou não de auditoria técnica assinada por profissional médico. 12.OUTROS (ESPECIFICAR) A ser analisado conforme argumentação e documentação apresentada. Dependendo da fundamentação da argumentação pode ser necessário anexar: a)para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados. b)para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão. (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência). ANEXO III MODELO DE DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO Eu (Nome do beneficiário portador do RG Nº, CPF Nº filho (a) de nascido em / / residente e

4 domiciliado na ( rua, bairro, município e CEP) beneficiário da Operadora sob matricula nº e portador do plano declaro para os devidos fins que não estive internado, no período de / / a / / no Hospital Local e data, Assinatura do beneficiário ou responsável legal Identificação do responsável legal do beneficiário Nome RG N O CPF N O Endereço: Grau de parentesco: ANEXO IV MODELO DE DECLARAÇÃO DAS OPERADORAS RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA: CNPJ : Nº REGISTRO NA ANS: NOME DO RESPONSÁVEL : CARGO: Declaro que a impugnação apresentada à internação do Sr.(a) código do beneficiário possuidor do contrato nº de tipo (coletivo ou individual) está fundamentada no motivo abaixo indicado: ( ) PROCEDIMENTO REALIZADO EM BENEFICIÁRIO EM CARÊNCIA Informações adicionais: Data de adesão ao plano: / / Data do término da carência para o procedimento objeto do pedido de impugnação: / / ( ) ATENDIMENTO FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA Informações adicionais: Especificar a abrangência geográfica do plano contratado: ( ) Nacional ( ) Grupo de Estados ( ) Estadual ( ) Grupo de Municípios ( ) Municipal ( ) Outros ( ) CONTRATO NÃO COBRE A INTERNAÇÃO Informações adicionais: Segmentação assistencial do plano contratado: ( ) Ambulatorial ( ) Hospitalar com Obstetrícia

5 ( ) Hospitalar sem Obstetrícia ( ) Odontológico ( ) Referência ( ) Ambulatorial+ Hospitalar com Obstetrícia ( ) Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia ( ) Ambulatorial + Odontológico ( ) Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico ( ) Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico ( ) Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico ( ) Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico ( ) FRANQUIA OU CO-PARTICIPAÇÃO Informações adicionais: Montante da participação do beneficiário Local, de de Assinatura do representante legal Nº de documento de identificação O declarante atesta a veracidade das informações e se responsabiliza legal e judicialmente por omissões,inverdades e incorreções que vierem a ser detectadas a qualquer tempo, bem como pelas demandas a queder causa, além da perda do direito de apresentar impugnações baseadas em declarações. (Of. El. nº 119/2000)

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