Orgão expedidor Profissão Cartão nacional de Saúde N Declaração de Nascido Vivo

Transcrição

1 Razão Social CONTÉM ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA Fantasia GRUPO CONTÉM CNPJ / Endereço: R. do Carmo, 8 - Centro, Rio de Janeiro - RJ, Área de comercialização: Inicio de vigência Entidade Dados do Proponente Títular CPF RG Nome completo e sem abreviação Orgão expedidor Profissão Cartão nacional de Saúde N Declaração de Nascido Vivo Nome Completo da mãe e sem Abreviações Nome Completo do pai e sem Abreviações PRC Estado civil: Data de nascimento Naturalidade Sexo Haverá inclusão de dependentes no contrato? [x] Sim Quantidade: [2] [ ] Não Endereço residencial CEP Número Endereço Complemento Bairro Município UF DDD Telefone Residêncial DDD Telefone Celular DDD Telefone Comercial Ramal rudinhok@gmail.com

2 Dados do Responsável (preencher somente quando o proponente titular for menor de idade) Nome completo sem Abreviação do Responsável CPF Estado civil Data de nascimento Sexo Grau de parentesco

3 LINHA DE PRODUTO REFERÊNCIA Linha de produto Segmentação Acomodação Abrangência Características Referência ANS Declaro que me fora ofertado o produto referência, e que não possuo interesse na contratação do mesmo*. *Declaro que CONTRATADA apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, entre suas características, coberturas para internação, em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei 9.656/98, como urgência, a partir de 24 horas de vigência contratual. 1.Verificar na tabela de vendas os produtos disponíveis para a entidade contratante. 2.Atenção: A opção do produto realizada pelo proponente titular obrigatoriamente será a mesma dos dependentes inscritos neste proposta contratual. RIO DE JANEIRO 16 de fevereiro de 2019

4 Plano pretendido LINHA DE PRODUTOS PDF-CLIENTE Linha de produto Segmentação Acomodação Abrangência pdf-cliente Adesão e Vigência / Saúde 1 a 15 Dia 1º do primeiro mês subsequente Todo dia 1º de cada mês* 16 a 31 Dia 15 do primeiro mês subsequente Todo dia 15 de cada mês*

5 OPERADORA Empresa: CNPJ: Site: Registro ANS: Contact Center: VALORES MENSAIS PREVISTOS DE ACORDO COM A TABELA DE VENDAS VIGENTES - EM REAIS Proponente Idade Valor do plano Médico Valor do plano Dental Total Titular 119 0,00 0,00 Atenção: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração, caso haja reajuste anual (nanceiro e/ou por sinistralidade), no aniverário do contrato coletivo ou ainda em qualquer época por mundaça de faixa etária, inclusive entre a data de assinatura desta Proposta Contratual e a data da sua 1ª cobrança do benefício. A tabela de faixa etária encontra-se na folha 13/15 desta proposta. Valor total em R$(incluindo os beneficios adicionais quando contratados) O valor mensal a ser pago será a soma de todos os proponetes. Para os planos com coparticipação, a mensalidade será composta do valor desta, acrescido dos valores da coparticipação correspondentes aos procedimentos realizados. Consulte na tabela de preços vigente os valores de preço e coparticipação para sua Entidade de Classe. Cobrança Boleto bancário Atenção: A administradora de Benefícios disponibiliza em seu site o boleto bancário para pagamento do benefício AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES Desejo receber informações sobre os benefícios contratados, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, disponibilizadas através de e/ou SMS Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via ou SMS

6 RIO DE JANEIRO 16 de fevereiro de 2019 Assinatura do titular ou responsável pelo menor (passível de reconhecimento pelo cartório)

7 Prezado(a) beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das Operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta,prestar informações para o preenchimento da Declaração de Saúde. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário, ou seu representante legal, deverá informar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela Operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção.portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deve declarar essa doença ou lesão. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO A Operadora não poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada após os prazos de carência contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e Procedimentos de Alta Complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*), exclusivamente relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. Não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carência estabelecidos no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da Operadora para essa doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. A Operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, nesse caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a Operadora poderá rescindir o contrato por fraude e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, não poderão ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! Se a Operadora oferecer redução ou isenção de carência, não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária (CPT) não é carência. Portanto o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a declaração de saúde.

8 Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), Acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: - Perfil Beneficiário. Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), Acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. RIO DE JANEIRO 16 de fevereiro de 2019 Assinatura do titular ou responsável pelo menor (passível de reconhecimento pelo cartório)

9 DECLARAÇÃO DE SAÚDE 1. No preenchimento desta declaração, V.Sa. tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora ou por um profissional de sua confiança caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade. 2. A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes como sendo aquelas que V.Sa. tenha conhecimento, no momento da assinatura desta Proposta Contratual, com relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. 3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, é-lhe oferecida, pela operadora, a seguinte opção: Cobertura Parcial Temporária - na qual o beneficiário não terá direito aos Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença e/ou à lesão declarada(s) por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. 4. Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que a operadora apresente as provas concretas à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou a lesão no preenchimento desta declaração. Até a decisão da ANS, não haverá suspensão do benefício nem do atendimento. 5. A omissão de informação sobre a existência de doença e/ou lesão preexistente que o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta Declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, V.Sa. será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou da lesão omitida, a partir da data em que tiver sido recebido o comunicado ou notificação da operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada. Quadro 1 - Declaração de Saúde Preenchimento pelo Proponente Titular, por si e pelo(s) dependente(s), respondendo S para as afirmativas e N para as respostas negativas. Quadro 2 -Esclarecimentos Complementares Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido "S" ou qualquer outra doença que não se encontre listada no Quadro 1, para qualquer um dos proponentes, especifique a razão dela (data,tratamento, quadro atual e tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde). Preenchimento livre Item Dependentes Data do Evento Esclarecimentos Quadro 3 - Informações Adicionais Informe: TIT(0) DEP(1) DEP(2) Altura Peso

10 Quadro 4 - Entrevista Qualificada. A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM: [ ] Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo,também, que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas prestem aos médicos da Operadora informações sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, bem como de moléstias que tenhamos, porventura, sofrido, e o resultado de exames, isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ou sigilo profissional. RIO DE JANEIRO 16 de fevereiro de 2019

11 CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO *Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta complexidade (PAX), acesse o Rol de Procedimntos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: - Perfil "Beneficiário". Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil "Beneficiário". Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário RIO DE JANEIRO 16 de fevereiro de 2019 RIO DE JANEIRO 16 de fevereiro de 2019 Nome: CPF: Assinatura: Nome: CPF: Assinatura:

12 CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO

13 TERMO DE DECLARAÇÃO, CIÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO 1. Declaro que as informações prestadas nesta Proposta Contratual são verdadeiras e completas e que não foram omitidas circunstâncias que possam unir na aceitação da referida Proposta Contratual ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e o disposto em legislação específica, se forem constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou à denúncia do contrato. 2. Declaro que a operadora apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei nº 9.656/98, como urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual. 3.Declaro e tenho ciência de que a rede credenciada contratada definida pelo tipo de plano contratado estará disponível no site da operadora que optei. 4.Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS e está disponível no site e acessível por meio do site das operadoras. 5.Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio diagnóstico e tratamento ambulatorial (básicos ou especiais) e as normas administrativas para sua solicitação de cobertura estão disponíveis no site da operadora. 6.Declaro estar ciente de que a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter o ressarcimento referente aos valores pagos à Operadora relativos aos serviços médicos, em função da minha utilização e/ou do(s) meu(s) dependente(s), gerando, inclusive, em caso de inadimplemento, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito. 7.Declaro que mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1/14 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela Administradora de Benefícios, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade. RIO DE JANEIRO 16 de fevereiro de 2019 Assinatura do titular ou responsável pelo menor (passível de reconhecimento pelo cartório) Assinatura Eletrônica regulamentada pela ANS na resolução normativa - RN Nº413, de 11 de Novembro de 2018

14 Dados do produtor Cód. da Concessíonária Nome da Concessíonária DDD Telefone CPF do Gerente/Supervisor Nome do Gerente/Supervisor Nome do Produtor/Angariador CPF do Produtor/Angariador RIO DE JANEIRO 16 de fevereiro de 2019 Assinatura do produtor/angariador

15 Número de protocolo da Proposta: RELATÓRIO DE ACEITE ELETRÔNICO Aceite do Titular Responsável: krush Data e Hora: 14/12/ :27:15 Número do Protocolo: Termos de Aceite: Aceite da Declaração de Saúde: krush Data e Hora: 14/12/ :27:15 Número do Protocolo: Termos de Aceite: Aceite do : Data e Hora: 16/02/ :26:17 Número do Protocolo: WEB Termos de Aceite: Homologação da Administradora: Data e Hora: 16/02/ :26:17 Número do Protocolo: WEB A solicitação de contratação se deu na modalidade On-line, de acordo com a RN 413/2016 da ANS, e o acesso através de login e senha com confirmação no site equivale a sua assinatura presencial, inclusive para movimentações cadastrais. Assinatura Eletronicamente regulamentada pela ANS na resolução normativa - RN Nº413, de 11 de Novembro de 2016