CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO

Transcrição

1 CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO 1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a Proposta ) aos contratos de plano de assistência à saúde e de plano de assistência odontológica, coletivos por adesão (os benefícios ), celebrados entre a AllCare Administradora de Benefícios S.A. (a Administradora de Benefícios ) e a Samp Assistência Médica e a Dentalpar Assistência Odontológica Empresarial Ltda. (as Operadoras ) e destinado à população que mantenha vínculo com a minha Entidade, que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/15 desta Proposta; 2. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu (minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a) solteiro(a) com até 18 (dezoito) anos; o(a) meu(minha) filho(a) inválido(a) de qualquer idade; o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a); ou meu (minha) filho(a) solteiro(a) com até 24 (vinte e quatro) anos quando universitários; e o(a) menor solteiro(a) sob minha guarda ou tutela judicial. Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do(a) dependente nos benefícios, desde que ele(a) seja solteiro(a) e com até 18 (dezoito) anos; 3. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal dos benefícios, sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) dos benefícios; 4. Após a aceitação desta Proposta, os benefícios terá início na data indicada no campo Início de vigência na página 1/15 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados beneficiários 5. Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais. 6. Tenho ciência de que a vigência indicada na página 1/15 desta proposta não se confunde com a vigência do contrato coletivo entre Administradora de Benefícios e Operadora; 7. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o benefício por meio dos prestadores próprios ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e a disponibilidade dos planos, conforme definidas com a Entidade.

2 8. Os benefícios de planos de assistência à saúde e odontológico estão relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste(s) benefício(s); 9. As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde e do benefício de plano de assistência odontológica são aquelas citadas na Lei nº 9.656/98 e as não incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 10. Prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir. Para efeitos de isenção de carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências que acompanha esta Proposta; Carência Contratual Urgências e emergência; Consultas e exames simples, exames de raio-x/simples; Coberturas, serviços médicos e hospitalares 24 horas 30 (trinta) dias Exames raio-x contrastados/ invasivos; ultrassonografia; 90 (noventa) dias Exames especiais; medicina nuclear/ radioimunoensaio; internação clínica/cirúrgica; 180 (cento e oitenta) dias Internações obstétricas; 300 (trezentos) dias Doenças e lesões preexistentes. 720 (setecentos e vinte) dias Carências do plano odontológico: Carência Contratual Urgências e emergência; Consultas e radiografias simples; Coberturas, serviços médicos e hospitalares 24 horas 30 (trinta) dias

3 Prevenção e Odontopediatria; 60 (sessenta) dias Periodontia (doença na gengiva) Limpeza e raspagem de tártaro Dentística (restaurações em resina) Tratamento de Canal Cirurgias (inclusive extrações de sisos) Ortodontia (somente instalação do aparelho) 120 (cento e vinte) dias 180 (cento e oitenta) dias 11. Havendo na Declaração de Saúde a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela(s) Operadora(s) a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s); 12. A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; (IV) procedimentos especiais e (V) procedimento odontológicos cobertos pelo plano Dentalpar, depende de autorização prévia da Operadora; 13. As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 1/15 desta Proposta, assim como a área de atuação; 14. Devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, perda de elegibilidade ou pedido de minha exclusão do contrato. 15. A data de vencimento do pagamento do valor mensal dos benefícios será aquela indicada na página 4/15 desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal dos benefícios, mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o valor total dos benefícios. 16. Caso não ocorra a quitação da mensalidade na data do vencimento, tenho ciência de que poderá ocorrer a suspensão automática do benefício, cuja utilização somente será reestabelecida a partir da quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados. 17. A inadimplência por período superior a 30 (trinta dias) após o vencimento original do boleto bancário, conforme previsto no quadro da página 4/15, acarretará a exclusão automática do titular e de seu(s) dependente(s) do plano. 18. Poderei postular nova adesão aos benefícios INCLUSIVE DOS VALORES DE COPARTICIPAÇÃO, SE FOR O CASO, após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão

4 poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor. 19. No caso de inadimplência do valor mensal dos benefícios, por período superior a 90 (noventa) dias, a contar da data de seu vencimento, a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a cobrança dos valores em atraso, gerando, inclusive, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito. 20. No caso de cancelamento dos benefícios, devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida dos benefícios, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento. 21. Não haverá nenhuma continuidade destes benefícios, nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a estes benefícios. 22. O valor mensal dos benefícios poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade), que ocorre quando há alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias, que ocorre a cada 12 meses após a data de assinatura do contrato coletivo entre a Administradora de Benefícios e a Operadora no mês de agosto de cada ano, independentemente da data de minha adesão ao benefício; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabelas a seguir; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Os percentuais de reajuste incidentes em cada mudança de faixa etária são os seguintes: Faixa Etária IDEAL IDEAL PLUS % 0% ,33% 9,46% ,39% 9,51% ,17% 14,32%

5 ,27% 14,41% ,98% 23,17% ,17% 23,33% ,30% 24,43% ,33% 29,45% 59 ou + 49,13% 49,30% 23. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas. 24. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento. 25. Coparticipação é a parcela financeira devida pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações conforme os valores dos quais tive ciência na assinatura da proposta de contratação do benefício. 26. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio. Termo de Declaração, Ciência e Autorização 1. Declaro que as informações prestadas nesta Proposta de Adesão são verdadeiras e completas e que não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da referida Proposta de Adesão ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e o disposto em legislação específica, se forem constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou à denúncia do contrato. 2. Declaro que recebi o Orientador Médico com a rede credenciada contratada definida pelo tipo de plano contratado e que as atualizações estarão no site da operadora que optei ( 3. Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e está disponível no site e acessível por meio do site das operadoras.

6 4. Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio diagnóstico e tratamento ambulatorial (básicos ou especiais) e as normas administrativas para sua solicitação de cobertura estão disponíveis no site da operadora. 5. Declaro estar ciente de que o cancelamento do meu plano não me isentará de quitar o valor referente à minha coparticipação e de meus dependentes. 6. Declaro estar ciente de que a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter o ressarcimento referente aos valores pagos à operadora relativos aos serviços médicos, quando da contratação com coparticipação, em função da minha utilização e/ou do(s) meu(s) dependente(s), gerando, inclusive, em caso de inadimplemento, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito (SPC). 7. Declaro que mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1/15 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela Administradora de Benefícios, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade. Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão e a do(s) meu(s) dependente(s), indicada(s) nas páginas 3 e 4 desta Proposta, ao benefício. Declaro ter recebido lido e compreendido, neste ato, Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e a cópia da presente Proposta da Carta de Orientação ao Beneficiário e da Declaração de Saúde, e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores médico-hospitalares, de responsabilidade de Operadora, bem como o Guia de Leitura Contratual (GLC) e o Manual para Contratação do Plano de Saúde (MPS) constam no site da Administradora de Benefícios: Estou ciente que o início da vigência desta proposta se dará no prazo definido na folha 1/15 e está condicionada à comprovação de minha elegibilidade na entidade com a qual mantenho vínculo. Local e Data:, / / Ass.do Titular/ Responsável:.