PROGRAMA DE BOLSA PERMANÊNCIA

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Maria da Assunção Madureira Santiago
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1 PROGRAMA DE BOLSA PERMANÊNCIA OBSERVAÇÕES: 1. A documentação incompleta e/ou preenchimento indevido desse formulário estará sujeito ao INDEFERIMENTO DA INSCRIÇÃO; 2. Toda a documentação deverá ser entregue na sala da Diretoria de Assistência Estudantil DAE - (sala 26) ou no Setor de Serviço Social (sala 81), ambas localizadas no campus de Juazeiro do Norte-CE ou ainda na DIAP (campus de Barbalha); 3. Com relação aos extratos bancários, não recebemos os originais, somente as cópias dos mesmos. 4. As informações prestadas no formulário, bem como a documentação apresentada e o acompanhamento dos resultados serão de inteira responsabilidade do discente. A inveracidade e/ou omissão de informações acarretará a suspensão e/ou extinção da bolsa, independente da época em que for constatada; 5. A comprovação de desemprego somente se realiza com a cópia da Carteira de Trabalho e a assinatura da declaração de que não exerce atividade remunerada; nisso se inclui também o estudante; 6. O estudante que se declara independente também deve preencher os dados e apresentar documentação referente à família; 7. Não será recebido qualquer documento via ; 8. Este formulário e os documentos solicitados deverão estar em envelope devidamente lacrado e identificado com: nome completo do estudante, curso, matrícula, CPF, telefone para contato, , cidade e o nome da bolsa para a qual deseja concorrer. Não serão aceitos documentos fora do envelope e sem identificação; 9. Caso julgue necessário, o Serviço Social poderá realizar entrevistas e/ou visitas técnicas. I IDENTIFICAÇÃO Nome Completo: FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO Estado Civil: Data de Nascimento: Nacionalidade: Naturalidade: CPF: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Identidade: UF:

2 Matrícula: Semestre: Curso UFCA: IRA: Telefone: II MORADIA Reside atualmente com: ( ) Pais; ( ) Pai; ( ) Mãe; ( ) Irmãos; ( ) Parentes; ( ) Filhos; ( ) Cônjuge ou companheiro (a); ( ) Outro. Especifique Endereço atual do estudante: Rua/Av.: Bairro: CEP: Endereço da residência da família: Rua/ Av.: Bairro: Cidade: Ponto de Referência: Cidade: Ponto de referência: CEP: Telefone: Situação do imóvel: ( ) Próprio; ( ) Alugado; ( ) Cedido;( ) Financiado. Valor mensal do financiamento: Posse de outros bens imóveis / Propriedade Rural: Endereço: Nome do proprietário: Bens móveis (Veículos): Grau de parentesco com o(s) proprietário(s): Tipo/marca/modelo e ano: Finalidade: ( )Passeio; ( ) Táxi; ( ) Frete. Cidade: UF:

3 III HISTÓRICO ESCOLAR: Ensino Fundamental: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular ( ) Com bolsa. Percentual: % Ensino Médio: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular ( ) Com bolsa. Percentual: % OBS.: Se foi aluno de escola particular, apresentar declaração de bolsista fornecida pela escola. Freqüentou Cursinho Pré-Vestibular? ( ) Não ( ) Sim. Qual? IV SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA FAMILIAR (incluindo o aluno): Nome Parentesco Idade Profissão/Ocupação Situação* Renda *Situação: Carteira de Trabalho Assinada; Funcionário Público Efetivo; Funcionário Público Contratado; Aposentado/Pensionista; Autônomo; Estagiário; Estudante; Desempregado; Do lar; Trabalho Informal RENDA MENSAL DA FAMÍLIA: RENDA PER CAPITA: PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA EM PROGRAMA SOCIAL DE GOVERNO FEDERAL OU ESTADUAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? VALOR DO BENEFÍCIO: Os gastos fixos mensais familiares correspondem a: ( ) alimentação R$ ( ) Energia R$ ( ) Água R$ ( ) Medicamentos R$ ( ) Educação R$ ( ) Transporte R$ ( ) Lazer R$ ( ) Outros R$ OBS.: Se possível, anexar comprovantes dos gastos mencionados V OUTRAS INFORMAÇÕES

4 1. Paga aluguel, pensão ou república? ( ) Sim ( ) Não. Valor: 2. Você recebe ajuda financeira de terceiros? ( ) Sim ( ) Não. Valor 3. É beneficiário de algum programa ou bolsa no âmbito da UFCA? ( ) Sim ( ) Não. Tipo: 4. Já concluiu algum curso de graduação? ( ) Sim ( ) Não. Qual? Instituição: VI DADOS RELACIONADOS À SAÚDE 1. Doença crônica ou degenerativa na família? Qual? 2. Quais os gastos com saúde? VIII Escreva a justificativa da sua solicitação e outras informações que julgar importantes.

5 DECLARO, sob minha inteira responsabilidade, serem exatas e verdadeiras as informações aqui prestadas, sob pena de responsabilidade administrativa, civil e penal e que estou ciente de que poderá ser realizado contato telefônico ou via , entrevista, visita domiciliar, bem como a solicitação de documentação complementar para melhor conhecimento da situação apresentada., de de Assinatura do estudante

6 ANÁLISE DO : PER CAPITA: PARECER E ASSINATURA DO ASSISTENTE SOCIAL:

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