FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO PROGRAMA BOLSA DE ESTUDO 2017

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1 FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO PROGRAMA BOLSA DE ESTUDO 2017 I DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DADOS DO ALUNO Nome: Nº de Matrícula: Data de Nasc. / / Naturalidade Sexo: Raça: RG (do aluno) Nº CPF (do aluno) Nº: NIS: O aluno é pessoa com deficiência? Ano/Série pretendida do Nível Período Letivo: 2017 Aluno (a) desta escola: Sim Desde que ano? Não Qual Escola? Foi bolsista, desse colégio, nos anos anteriores: Sim Quais? Não Tem irmão(s) matriculado(s) nesta unidade de ensino: Sim Quantos? Não DADOS PESSOAIS / PROFISSIONAIS DO REQUERENTE (RESPONSÁVEL LEGAL) Nome Grau de parentesco Idade Estado civil RG CPF Escolaridade Residente nº Complemento Bairro Município CEP Ponto de referência Telefones: residencial celular Profissão/formação Cargo/função Empresa onde trabalha Endereço comercial nº Bairro Município Estado Telefones: 1

2 DADOS PESSOAIS / PROFISSIONAIS DO CÔNJUGE Nome Grau de parentesco Idade Estado civil RG CPF Escolaridade Residente nº Complemento Bairro Município CEP Ponto de referência Telefones: residencial celular Profissão/formação Cargo/função Empresa onde trabalha Endereço comercial nº Bairro Município Estado Telefones: DADOS PESSOAIS / PROFISSIONAIS DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO (SOMENTE PREENCHER EM CASO DE TERCEIROS) Nome Grau de parentesco Idade Estado civil RG CPF Escolaridade Residente nº Complemento Bairro Município CEP Ponto de referência Telefones: residencial celular Profissão/formação Cargo/função Empresa onde trabalha Endereço comercial nº Bairro Município Estado Telefones: 2

3 II - SITUAÇÃO DE TRABALHO Do requerente: Sócio proprietário de empresa MEI Assalariado (c/ CTPS) Autônomo/Profissional Liberal Informal / Eventual Desempregado Do Lar Estagiário (bolsista/monitor) Produtor/proprietário rural Aposentado/Pensionista Auxílio doença Auxílio desemprego Outra: Do cônjuge: Sócio proprietário de empresa MEI Assalariado (c/ CTPS) Autônomo/Profissional Liberal Informal / Eventual Desempregado Do Lar Estagiário (bolsista/monitor) Produtor/proprietário rural Aposentado/Pensionista Auxílio doença Auxílio desemprego Outra: III - CONDIÇÃO DE MORADIA Alugada Própria Financiada Própria Quitada Cedida Outro IV - PATRIMÔNIO DO GRUPO FAMILIAR casa/apartamento. Quantos? terreno. Quantos? sala comercial. Quantas? Outros/quantidade: V - VEÍCULO Próprio - Tipo/Modelo/Marca Ano Alienado - Tipo/Modelo/Marca Ano Valor das parcelas R$ Prazo Nº. de parcelas restantes VI PESSOAS DO GRUPO FAMILIAR QUE ESTUDAM EM OUTRA ESCOLA NOME ESCOLA VALOR DA PARCELA (R$) 3

4 VII - GRUPO FAMILIAR EM RELAÇÃO AO ALUNO BOLSISTA NOME PARENTESCO (em relação ao bolsista) IDADE ESCOLARIDADE CARGO SALÁRIO/RENDA BRUTA - R$ REQUERENTE CÔNJUGE BOLSISTA TOTAL DA RENDA DO GRUPO FAMILIAR... VIII - OUTRAS FONTES DE RENDA Pensão Alimentícia Ajuda Familiar Benefício Previdenciário Aluguel Recebido Outras (especificar) R$ R$ R$ R$ R$ TOTAL DE RENDIMENTO BRUTO (Soma da Renda do Grupo Familiar + Outras Fontes de Renda, se houver)r$ RENDA PER CAPITA: R$ VALOR DA PER CAPITA (EM SALÁRIOS MÍNIMOS) R$ (PARA USO DA ESCOLA) IX - CONDIÇÕES DE SAÚDE (Mencionar somente as pessoas que pertençam ao grupo familiar) Existe alguém que está em tratamento médico? Sim Não Faz uso de medicamento contínuo? Sim Não Há caso de doenças crônicas e/ou grave? (indicar o nome abaixo) Sim Não Há caso de pessoas com algum tipo de deficiência? (indicar o nome abaixo) Sim Não NOME TIPO DE DOENÇA X - LEVANTAMENTO DE DESPESAS A DESPESAS MENSAIS R$ A DESPESAS ANUAIS R$ Alimentação, produtos de higiene e limpeza* IPTU 4

5 Energia elétrica Água IPVA/Licenciamento/DPVAT Seguro de Veículo (s) Telefone fixo e/ou Internet e/ou TV Material Escolar * Telefone celular (pós pago) Uniforme* Condomínio Subtotal... Vestuário* Gás * C DESPESAS DIVERSAS R$ Aluguel 1- Financiamento habitacional 2- Assistência médica 3- Psicólogo/Psicopedagogo e/ou Fonoaudiólogo 4 - Dentista 5 - Farmácia (somente com comprovantes) Subtotal... R$ Pensão Alimentícia Mensalidade escolar desta Unidade Mensalidade escolar (outras escolas) Curso (s) extracurricular (es) Transporte escolar Combustível * Financiamento de veículo Empréstimo bancário GPS (autônomos/profissionais liberais) Simples Nacional Subtotal..... R$ TOTAL GERAL DE DESPESAS (A+B+C): R$ (NÃO PREENCHER, PARA USO DA ESCOLA) * NÃO HÁ NECESSIDADE DE APRESENTAR COMPROVANTES 5

6 XI - JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDO (Relatar de forma breve, clara e objetiva a real necessidade do benefício. A justificativa deverá ser feita de próprio punho, sem exceder o número de linhas.) Declaro, sujeito às penalidades previstas no artigo 299 do Decreto-Lei nº (Código Penal), serem verdadeiros os dados prestados neste formulário e os documentos que foram anexados, sendo assim assumo total e irrestrita responsabilidade por eles. Estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes implicam no cancelamento do benefício....,... de... de Assinatura do Requerente CPF nº 6