FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PROGRAMA DE APOIO AO DISCENTE

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DE PERNAMBUCO PRÓ-REITORIA DE GESTÃO ESTUDANTIL PROGEST COORDENADORIA DE AÇÕES AFIRMATIVAS DE PERMANÊNCIA FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PROGRAMA DE APOIO AO DISCENTE Os programas de assistência estudantil da UFRPE destinam-se a estudantes regularmente matriculados nos cursos de graduação presenciais da UFRPE, após avaliação socioeconômica de seu contexto familiar. Para pleitear vaga no Programa de Apoio ao Discente Modalidade Bolsa ou Auxílio: 1. Preenchimento de todo o formulário; 2. Apresentação de toda a documentação relacionada; 3. Observação das datas fixadas pela UFRPE. Informações incoerentes e documentação incompleta são critérios de indeferimento do pedido. A situação de cada candidato será avaliada levando em consideração os indicadores socioeconômicos apresentados. A agilidade deste processo dependerá do preenchimento completo e correto do formulário, assim como da apresentação de toda a documentação exigida. O formulário socioeconômico e os documentos apresentados serão analisados pela PROGEST, a quem cabe, entendendo necessário, convocar o candidato para esclarecimento documental, solicitar documentos complementares, bem como realizar entrevistas e visitas domiciliares para comprovação das informações prestadas neste formulário. Os requerimentos de inscrição serão indeferidos na hipótese de ser constatada a falta dos documentos solicitados ou quando for comprovadamente inverídica qualquer das informações/declarações apresentadas. Será igualmente indeferido o requerimento, caso o candidato deixe de cumprir as exigências feitas para fins de esclarecimento documental. As informações prestadas são de inteira responsabilidade do candidato.

2 1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: PROGRAMA DE APOIO AO DISCENTE FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO Nome: _ Naturalidade: Nacionalidade: UF: Estado Civil: Data Nascimento: / / Sexo: RG: / CPF: _ Filiação: Qual a sua cor ou raça: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena Pessoa com deficiência: ( ) Sim Qual? ( ) Não Fone(s): A O ALUNO RESIDE COM / EM: 1 ( ) Família 2 ( ) Cônjuge ou Companheiro 3 ( ) Filhos 4 ( ) Irmãos 5 ( ) Pensão 6 ( ) Sozinho 7 ( ) República 8 ( ) Moradia Estudantil 9 ( ) Parentes 10 ( ) Outros B ENDEREÇO DE ORIGEM: Rua Nº Bairro Cidade UF Fone(s) para contato: C ENDEREÇO ATUAL (Recife ou Região Metropolitana do Recife): Rua Nº Bairro Cidade UF Fone(s) para contato: Quem reside neste endereço/parentesco: 2 SITUAÇÃO ACADÊMICA E HISTÓRICO ESCOLAR: Curso: Período: FORMA DE INGRESSO NA UFRPE: ( ) Vestibular/ENEM ( ) Transferência ( ) Portador de diploma ( ) Outros Ano de ingresso/ufrpe: Previsão de formatura: Semestre: Horário do curso na UFRPE: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( ) Integral A Ensino Fundamental (pode ser preenchida mais de uma opção): ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular ( ) Particular com bolsa Ano de conclusão: Cidade:

3 Escola(s) onde estudou: B Ensino Médio (pode ser preenchida mais de uma opção): ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular ( ) Particular com bolsa Ano de conclusão: Cidade: Escola(s) onde estudou: C Freqüentou cursinho pré-vestibular? ( ) Sim Qual? ( ) Não D Outro curso superior: Instituição: ( ) Cursando ( ) Interrompido ( ) Concluído ( ) Não E Outros cursos: ( ) Informática básica ( ) Informática outros: ( ) Línguas ( ) Outros: ( ) Não 3 SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ALUNO: A Fontes de rendimentos ( ) Empregado (com vínculo empregatício): Local: Cargo: Salário: R$ ( ) Desempregado (houve emprego com vínculo empregatício): Data de saída último emprego: / / Cargo: Salário: R$ ( ) Nunca trabalhou com vínculo empregatício (trabalho informal): Tipo: Renda Mensal (média): R$ ( ) Nunca trabalhou B Outras fontes de rendimento: ( ) Bolsa de Permanência ( ) Bolsa Monitoria ( ) Bolsa Coral UFRPE ( ) Bolsa Extensão ( ) Bolsa Pesquisa ( ) Bolsa PIBID ( ) Bolsa PET/Conexões de Saberes ( ) Aulas Particulares ( ) Estágio e/ou Plantões ( ) Pensão ( ) Outras atividades remuneradas Remuneração mensal: R$ 4 SITUAÇÃO DO GRUPO FAMILIAR Seus pais são: ( ) Casados oficialmente ou não ( ) Separados oficialmente ou não ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida ( ) Pai e Mãe falecidos Outras informações sobre a situação familiar (pai e mãe): Se separados e/ou falecidos, você mora com: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Outros Outras informações sobre o grupo familiar de moradia:

4 A Informações sobre o PAI (indique a profissão mesmo que falecido e/ou aposentado): Cidade onde reside: Idade: ( ) Empregado Profissão: Empresa: Salário R$ ( ) Aposentado Data: / / Motivo: Profissão exercida: Proventos: R$ ( ) Desempregado Data saída último emprego: / / Função exercida: ( ) Falecido Data: / / Profissão exercida: Deixou pensão: ( ) Sim Quanto? R$ ( ) Não ( ) Separado Data: / / ( ) Sep. legalizada ( ) Sep. Não legalizada Recebe ou paga pensão: ( ) Sim, recebe ( ) Sim, paga Quanto R$ ( ) Não Se separado, tem companheira? ( ) Sim ( ) Não Profissão: Renda mensal: R$ Outras informações: B Informações sobre a MÃE (indique a profissão mesmo que falecida e/ou aposentada): Cidade onde reside: Idade ( ) Empregada Profissão: Empresa: Salário R$ ( ) Aposentada Data: / / Motivo: Profissão exercida: Proventos: R$ ( ) Desempregada Data saída último emprego: / / Função exercida: ( ) Trabalha em casa ( ) Falecida Data: / / Profissão exercida: Deixou pensão: ( ) Sim Quanto? R$ ( ) Não ( ) Separada Data: / / ( ) Sep. legalizada ( ) Sep. Não legalizada Recebe ou paga pensão: ( ) Sim, recebe ( ) Sim, paga Quanto R$ ( ) Não Se separada, tem companheiro? ( ) Sim ( ) Não Profissão: Renda mensal: R$ Outras informações: C Informações sobre o CÔNJUGE: Cidade onde reside: Idade: ( ) Empregado Profissão: Empresa: Salário R$ ( ) Aposentado Data: / / Motivo: Profissão exercida: Proventos: R$ ( ) Desempregado Data saída último emprego: / / Função exercida: ( ) Falecido Data: / / Profissão exercida: Deixou pensão: ( ) Sim Quanto? R$ ( ) Não ( ) Separado Data: / / ( ) Sep. legalizada ( ) Sep. Não legalizada Recebe ou paga pensão: ( ) Sim, recebe ( ) Sim, paga Quanto R$ ( ) Não Se separado, tem companheira? ( ) Sim ( ) Não

5 D Informações sobre IRMÃOS solteiros e FILHOS (quando for o caso): NOME IDADE PARENTESCO CIDADE ONDE RESIDE INSTRUÇÃO ESTUDANTE PROFISSÃO SALÁRIO 1ºG 2ºG 3ºG CURSO VALOR MENS.

6 E COMPOSIÇÃO FAMILIAR (INCLUIR TODOS OS MEMBROS RESIDENTES NO MESMO DOMICÍLIO): NOME GRAU DE PARENTESCO IDADE GRAU DE INSTRUÇÃO PROFISSÃO OU OCUPAÇÃO RENDA MENSAL OUTRAS FONTES ATIVIDADE RENDA Total de Membros do Grupo Familiar (incluindo o candidato): Renda Familiar:

7 5 BENS IMÓVEIS/MÓVEIS A A família reside em imóvel: ( ) Próprio quitado ( ) De herdeiros ( ) Cedido ( ) Alugado ( ) Financiado Valor mensal: ( ) Aulas Particulares ( ) Estágio e/ou Plantões ( ) Pensão B Outros imóveis pertencentes à família: TIPO DE IMÓVEL LOCAL (CIDADE/ESTADO) C Veículos: Moto ( ) Sim Ano Marca ( ) Não Carro passeio ( ) Sim Ano Marca ( ) Não Táxi ( ) Sim Ano Marca ( ) Não Transporte passageiro/carga ( ) Sim Ano Marca ( ) Não D Se há PROPRIETÁRO RURAL no grupo familiar: ( ) Sim ( ) Não Grau de parentesco Área (nº ha) Tipo de atividade realizada na propriedade: 6 OUTRAS INFORMAÇÕES (assinale com um x): A Atividades para complementar a renda familiar (venda de salgados/doces, costura, venda ambulante, outros bicos.): NOME DA PESSOA QUE EXERCE A ATIVIDADE ATIVIDADE RENDA MENSAL

8 B Informações sobre condições de saúde do grupo familiar residente no mesmo domicílio: PLANO DE SAÚDE NOME GRAU DE PARENTESCO DOENÇA SIM NÃO VALOR DO PLANO DESPESA MENSAL TOTAL (incluindo remédios)

9 C A casa da família conta com: NÃO TEM OU + TELEVISOR RÁDIO FOGÃO GELADEIRA MÁQUINA DE LAVAR ROUPA APARELHO DE DVD PLAYER MICROONDAS AR-CONDICIONADO COMPUTADOR NOTEBOOK EMPREGADA DIARISTA/MENSALISTA 7 MEMBROS DA FAMÍLIA QUE FORAM OU SÃO USUÁRIOS DOS PROGRAMAS DA PROGEST: NOME PARENTESCO BENEFÍCIO ANO 8 OUTRAS INFORMAÇÕES QUE JULGAR NECESSÁRIAS: Estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarreta cancelamento do acesso aos programas de assistência estudantil da PROGEST. Recife, de de Assinatura do Aluno 9 Parecer da Assistente Social:

10 ESPAÇO RESERVADO PARA O CANDIDATO COLOCAR, COM DETALHES, UM MAPA PARA REALIZAÇÃO DE VISITA DOMICILIAR: