CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

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1 CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado (a) Beneficiário (a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade PAC (tomografia, ressonância, cateterismo, etc. *) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.

2 AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO Nome: Assinatura: CPF:, / / ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. BENEFICIÁRIO Nome:, / / Assinatura:

3 FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE SAUDE A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aqueles que o promitente contratante tenha conhecimento, no momento de assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. No preenchimento desta declaração, o consumidor tem a opção de: ( ) ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora. ( ) ser orientado por um médico de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade ( ) dispensar a presença de médico orientador 1 - IDENTIFICAÇÃO: TITULAR: Data de Nascimento / / CPF: RG: NOME DA MÃE: DEPENDENTE: Data de Nascimento / / CPF: RG: NOME DA MÃE: 2 - Relacione abaixo tudo o que for de seu conhecimento sobre seu passado pessoal de saúde e as doenças que teve conhecimento ser portador: 2.1 Peso:... Altura: Já realizou alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não 2.3 Teve alguma internação hospitalar para investigar ou tratar alguma doença? ( ) Sim ( ) Não Especificar: 2.4 Já realizou algum tipo de exame de imagem (Rx, Ecografia, Tomografia, Ressonância Magnética, Endoscopia, Cintilografia, PET Scan, Densitometria)? ( ) Sim ( ) Não Se realizou, por qual motivo? 2.5 Faz uso de alguma medicação de uso contínuo? ( ) Sim ( ) Não

4 3 Indicar SIM ou NÃO nos campos correspondentes relativos às doenças ou lesões preexistentes à contratação mencionados abaixo, especificado à direita: Sofre de alguma doença do aparelho digestivo ou parede abdominal, como gastrite, úlcera de estômago ou de duodeno, pancreatite, cálculos biliares (pedras na vesícula), hérnias, hepatite, cirrose, colite ulcerativa, Doença de Crohn, Síndrome do Intestino Irritável, Intolerância a Lactose, Doença Celíaca, Síndrome de Má Absorção, outros tipos de intolerância e alergias, ou outra? ( ) Sim ( ) Não Especificar: Sofre de alguma doença do aparelho cardiocirculatório como hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica, infarto, angina, arritmia cardíaca, cirurgia cardíaca prévia, malformação congênita do coração, insuficiência cardíaca, trombose, embolia, flebite, varizes, aneurismas, doença arterial obstrutiva ou outra? ( ) Sim ( ) Não Sofre de alguma doença do aparelho respiratório como asma, bronquite, enfisema, broquiectasia, displasia pulmonar, tuberculose, sinusite, hipertrofia de amigdalas ou adenóide, amigdalite de repetição, desvio de septo nasal, hipertrofia de cornetos ou outra? ( ) Sim ( ) Não Especificar: Sofre de alguma doença do aparelho geniturinário como cálculos (pedras) nos rins, insuficiência renal com ou sem diálise, problemas de próstata, incontinência urinária, infecção urinária, hidrocele, varicocele, cistos, má-formação geniturinária, ou outra? ( ) Sim ( ) Não Sofre de alguma doença do aparelho reprodutor feminino como mioma, pólipos, cisto de ovário, doença inflamatória pélvica, endometriose, obstrução de trompas, infertilidade, problemas durante a gestação, anormalidades nas mamas, ou outra? ( ) Sim ( ) Não Sofre de alguma doença do sistema endócrino como desnutrição ou deficiência nutricional, obesidade, diabetes, doenças da tireoide, retardo no crescimento, doença de glândula endócrina (paratireoide, hipófise, ovário, testículo, timo), alterações do metabolismo do colesterol e triglicerídeos, ou outra? ( ) Sim ( ) Não Sofre de doença do sistema nervoso como epilepsia, convulsões, Alzheimer, Parkinson, quadros demenciais ou degenerativos, derrames ou isquemias, seqüelas neurológicas de traumas ou cirurgias, hidrocefalia, paralisia, miastenia, miopatias, doenças desmielinizantes, transtornos dos nervos, polineuropatias, dor crônica, paralisia cerebral, ou outra? ( ) Sim ( ) Não

5 3.8 - Sofre de alguma doença dos órgãos dos sentidos como catarata, glaucoma, miopia, astigmatismo, hipermetropia, doença da córnea (ceratocone), transtornos da pálpebra e aparelho lacrimal, retinopatia (descolamento de retina), transtorno do nervo óptico, estrabismo, infecções no ouvido (otites), perfuração do tímpano, doenças do ouvido médio e da mastóide, otosclerose, perda auditiva (surdez) parcial ou total ou outra? ( ) Sim ( ) Não Sofre de alguma doença do sistema osteomuscular como artropatia, artroses, doenças articulares, transtornos musculares, osteopatias, condropatias, transtornos dos tendões, espondilopatias, doenças da coluna (desvios, escoliose, cifose, lordose, osteocontrose, hérnia de disco, dor crônica), defeitos ou deformidades esqueléticas (congênitas, pós cirúrgicas ou traumatismo), tumores ósseos, doenças reumáticas, osteoporose, miopatias ou outra? ( ) Sim ( ) Não Sofre de alguma doença do sangue como anemia, defeitos da coagulação, doença hemorrágica, imunodeficiência, leucemias, doença do baço, ou outra? ( ) Sim ( ) Não Sofre de alguma forma de câncer, tumores ou metástases? ( ) Sim ( ) Não Especificar: Sofre de alguma doença adquirida com AIDS, papiloma genital, Doença de Chagas ou outra? ( ) Sim ( ) Não Sofrem de alguma doença congênita (doença existente desde que nasceu)? ( ) Sim ( ) Não Sofre de dependência de drogas e (ou) alcoolismo? ( ) Sim ( ) Não Sofre de algum distúrbio psiquiátrico como depressão, neurose, esquizofrenia, distúrbio bipolar ou outro? ( ) Sim ( ) Não Havendo declaração de doença ou lesão preexistente: ( ) Cobertura Parcial Temporária - o promitente contratante e seus beneficiários não terão direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período de 24 (vinte e quatro) meses; Declaro para os devidos fins e efeitos, sob as penalidades da lei, que estou no exercício normal de

6 minhas funções físicas e intelectuais, nada tendo omitido no preenchimento desta declaração, com relação ao meu estado de saúde e de meus dependentes aqui indicados, que prestei informações completas e verdadeiras. De outra parte, estou ciente e de pleno acordo que a presente declaração de saúde passará a integrar o contrato de assistência à saúde, caso este seja firmado, ficando a Promitente Contratada autorizada a confirmar as informações prestadas, em qualquer tempo e lugar, sem que tanto implique em ofensa ao sigilo profissional ou a minha intimidade e de meus dependentes. Local: Data: / / USUÁRIO OU REPRESENTANTE LEGAL Certifico que as informações contidas nesta ficha de saúde foram firmadas com meu auxílio. Nome do médico: CREMERS Assinatura: PARA USO EXCLUSIVO DA UNIMED