CANCER DE BEXIGA Quimioterapia neo-adjuvante racional, indicações e complicações. Luiz Flávio Coutinho. Tiradentes 13/08/2016

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2 CANCER DE BEXIGA Quimioterapia neo-adjuvante racional, indicações e complicações Luiz Flávio Coutinho Tiradentes 13/08/2016

3 Nomogramas: Sexo Idade Intervalo cirurgia Estágio Histologia Linfonodos Grau

4 TRÊS CATEGORIAS Doença superficial T a, T is, T 1 Doença avançada M + Localmente avançada T 2 T 4 e / ou N+

5 TRATAMENTO DA DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA Principal tratamento / único até 2003.\ Cistectomia radical + Linfadenectomia Risco de recidiva 5 anos : 20-30% pt1-2 e 50-90% em pt3-4¹. Incidência de recorrência a distância é maior que a locorregional: 20-50% x 5-15%² 1- Madersbacher S et al J Clin Oncol 15;21(4):690-6: Malmström PU et al: J Urol.;155(6): :1996

6 TRATAMENTO NEOADJUVANTE

7 Racional: Permite avaliação de resposta. Possibilita abordagens cirúrgicas mais conservadoras. Tratamento precoce de micrometástases. Paciente com melhor PS para receber tratamento : melhor tolerância. Possibilidade de atraso na QT devido complicações pós operatórias. Risco de piora da função renal pós cirurgia: cisplatina.

8 Desvantagens: Discordância entre estágio clínico e patológico. Risco de overtreatmeant. Atraso na abordagem cirúrgica => tratamento principal / curativo. Risco de aumentar morbidade/mortalidade cirúrgica.

9 Estudos Randomizados Com Quimioterapia Neoadjuvante em Câncer de Bexiga. Negativos

10 ESTUDO SWOG 8710 / INT pacientes T 2 T 4a M VAC x 3 cistectomia radical cistectomia radical N. Engl. J. Med 349 : , 2003

11 ESTUDO SWOG 8710 / INT 0080 Recrutamento : agosto 1987 a julho 1998 ( 11 anos! ) Objetivo principal : sobrevida global Objetivo secundário: down staging Idade média 63 anos / 40% T2 N. Engl. J. Med 349 : , 2003

12 Toxicidades : QT > 1/3 com toxicidades medulares e gastrointestinais graves ( G3/4). N. Engl. J. Med 349 : , 2003

13 CISTECTOMIA: 82% pts QT/CIR x 81% CIR Complicações pós operatórias com MVAC 87% receberam 1 / + ciclos: Anemia: 3 G3 Cardíacos: 2 G3/ 2G4 Gastrointestinais: 2 G3 / 6 G4 Genitourinários: 5 G3/ 2 G4 Hemorragia: 3 G3 Infecção: 2 G3 / 1 G4 Neurológicos: 3 G3 Pulmonares: 3 G3 Cicatrização: 2 G3 Sem diferenças N. Engl. J. Med 349 : , 2003

14 RESULTADO SWOG 8710 / INT 0080 Mediana de seguimento 8,7 anos Taxa de resposta patológica completa Mediana de sobrevida- meses Sobrevida em 5 anos M-VAC cirurgia Cirurgia P 38% 15% <0, m 46 m 0,06 57% 43% 0,06 N. Engl. J. Med 349 : , 2003

15 SOBREVIDA GLOBAL: SG: 77 X 44 Meses P= 0,06 N. Engl. J. Med 349 : , 2003

16 SOBREVIDA X RESPOSTA PATOLÓGICA Sobrevida em 5 anos 85% pt0 N. Engl. J. Med 349 : , 2003

17 RESULTADO SWOG 8710 / INT 0080: Aumento de sobrevida foi associada a resposta patológica completa. Redução no risco de morte 25%. Não houve mortes relacionadas ao tratamento. A quimioterapia neoadjuvante não aumentou eventos adversos relacionados a cirurgia. N. Engl. J. Med 349 : , 2003

18 RESULTADO SWOG 8710 / INT 0080 QT neoadjuvante não reduziu a chance do paciente ser submetido a cirurgia. Análise exploratória de sobrevida doença específica: 77 mortes CIR x 54 mortes CIR/QT. HR 1,66 ( 95% IC 1,22 a 2,45; p = 0,002). N. Engl. J. Med 349 : , 2003

19 RESULTADO SWOG 8710 / INT 0080 Considerações sobre o estudo: Número pequeno de pacientes ( baixa força) Recrutamento muito lento 40% T 2 : provável cura com Cistectomia? 26 pts no braço QT x 30 (19%) pts braço cirurgia não operaram- qual tratamento? N. Engl. J. Med 349 : , 2003

20 QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE MRC / EORTC 976 pacientes 491 CMV 485 Cistectomia / radioterapia Cistectomia / Radioterapia RT (n = 403) RT + Cistectomia (n = 66) Cistectomia (n = 428) - Lancet 354 : 533, J Clin Oncol 28: 16, 2011

21 MRC / EORTC: Recrutamento N= 976 => T2-4a N0/X 1a análise seguimento 4 anos: Redução de morte não significativa: 15% hazard ratio [HR], 0.85; 95% CI, 0.71 to 1.02; P =.075 Sobrevida 3 anos 50% x 55,5% Lancet 354 : 533, 1999

22 Seguimento médio 8 anos J Clin Oncol 28: 16, 2011

23 Resultados: Redução 23% no risco de metástase (HR, 0.77; 95% IC: 0.66 a 0.90; P = 0,001). Redução 18% no risco de recorrência (HR, 0.82; 95% CI: 0.70 a 0.95; P =.008) J Clin Oncol 28: 16, 2011

24 Resultados: Redução 16% no risco de morte (HR, 0.84; 95% IC, 0.72 a 0.99; P = 0,037), J Clin Oncol 28: 16, 2011

25 Resultados: Mortalidade 1,5% com cistectomia pós CMV J Clin Oncol 28: 16, 2011

26 Resultados: Radioterapia x Cistectomia: escolha não randomizada. RT: pior ECOG, > T2, < N0, > 65 anos Redução no risco de morte nos pacientes submetidos apenas a cistectomia: 26% (HR 0,74; 95% IC: 0,57-0,96; p=0,022) QT prévia com CMV: reduz risco de morte em 16%, aumenta a sobrevida em 3 anos de 50% para 56%, aumenta a sobrevida em 10 anos de 30% para 36 %, aumenta a sobrevida média em 7 anos de 37 para 44 meses. J Clin Oncol 28: 16, 2011

27 QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE Metaanálise (ABC): 10 estudos / 2688 pacientes QT baseado em platina Tratamento local Tratamento local Lancet 361: , 2003

28 RESULTADO METAÁNALISE Aumento de sobrevida a favor do tratamento neoadjuvante: HR: 0,87,95% ;IC: 0,78-0,98 P = 0, % de redução do risco de morte SVG: benefício absoluto 5% em 5 anos: 50% x 45% Benefício significativo se esquemas combinados Lancet 361: , 2003

29 QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE Metaanálise (ABC): 11 estudos / 3005 pacientes Atualização QT baseado em platina Tratamento local Tratamento local Eur Urol 48(2):202-5;2005

30 RESULTADO METAÁNALISE Aumento de sobrevida a favor do tratamento neoadjuvante: HR = 0.86, 95% CI P = 0,03 SVG: benefício absoluto de 5% em 5 anos Benefício significativo se esquemas combinados Eur Urol 48(2):202-5;2005

31 RESULTADO METAÁNALISE Aumento de sobrevida livre de doença a favor do tratamento neoadjuvante: HR = 0,78 95%, IC: 0,71-0,86 P < 0,0001 SLD: benefício absoluto de 9% em 5 anos Eur Urol 48(2):202-5;2005

32 QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE Metaanálise: 16 (11) estudos / 3315 (2605) pacientes QT baseado em platina Tratamento local Tratamento local Estudos entre 1984 e 2002, estágios II e III J Urol ;171(2 Pt 1):561-9: 2004

33 RESULTADO METAÁNALISE SVG: HR 0,90 ;95% IC 0,82 a 0,99, p = 0,02 8 estudos com esquemas combinados / platina: HR 0,87 (95% IC 0,78 a 0,96) SVG: benefício absoluto P < 6,5% 0,006 em 5 anos: 50 x 56,5% Dados para SLD insuficientes. Mortalidade relacionada a QT: 1,1%. Resposta patológica associada a SV em 4 estudos. J Urol ;171(2 Pt 1):561-9: 2004

34 RESULTADO METAÁNALISE - Conclusões: QT baseada em platina aumenta sobrevida em carcinoma urotelial de bexiga. Resultado modesto, mas seguro, sem efeitos colaterias que atrasem tratamento local. Esquema ideal não identificado (associação com platina). Novos esquemas não avaliados. Identificar perfil de paciente que possa ter maior benefício. J Urol ;171(2 Pt 1):561-9: 2004

35 CONCLUSÃO : QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE Resultados de 2 grandes estudos + metaanálises corroboram para utilização de quimioterapia pré operatória nos pacientes T 2 T 4a / N+

36 QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE: Dados do National Cancer Database de : uso de QT 11.6% sendo 1.2% na neoadjuvância e 10.6% na adjuvância¹ Atualização de 2003 a 2007: 30% tratados com QT, sendo 6% a 13% na neoadjuvância.² Dados recentes mostram utilização ainda baixa nos Estados Unidos e Canadá³ 1- David KA et al: J Urol 178(2): Epub Fedeli U et al: J Urol 185(1):72-8: Miles BJ et al:can Urol Assoc J.: 4(4):263-7: 2010

37 QT NEOADJUVANTE: Esquema? Cisplatina / Gemcitabina x MVAC: Doença avançada: eficácia semelhante / menor toxicidade ¹ ² CG + paclitaxel na adjuvância x placebo: sugere benefício SVG e SLD/ fechado precocemente/ não publicado³ 1-J ClinOncol 18: , J Clin Oncol 23:: , J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 28 no. 18_suppl LBA4518: 2010

38 QT NEOADJUVANTE: Esquema? Cisplatina e Gemcitabina na neoadjuvância: Estudo retrospectivo ct2-t4, NX, M0 do Memorial de 1999 to 2009: dow-staging. N: 160 => 25 CG + Cir x 135 Cir : pt0 20% x 5 %, p=0,03 Sem diferença no N Cancer. 1;113(9):2471-7: 2008

39 QT NEOADJUVANTE: Esquema? Cisplatina e Gencitabina na neoadjuvância: Estudo retrospectivo do Memorial : coorte não comparativo de QT neadjuvante. CG - N: 42 x MVAC N: 54 pt0: 26% - CG x 28% - MVAC Estudos prévios: 38% MVAC / 32% CMV - Cancer /cncr.26238: Lancet 354 : 533, J Clin Oncol 28: 16, 2011

40 QT NEOADJUVANTE: Conclusões Cenário atual: Estadiamento clínico mais preciso (evita subestadiamento comum estudos antigos) 20 anos de tratamento per operatório Tratamento neoadjuvante = adjuvante (eficácia) Medicina personalizada: Seleção adequada de pacientes -

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