GASTROENTEROLOGIA ESÔFAGO DOENÇAS QUE SE MANIFESTAM COM DISFAGIA

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2 GASTROENTEROLOGIA ESÔFAGO DOENÇAS QUE SE MANIFESTAM COM DISFAGIA

3 ESÔFAGO ANATOMIA FISIOLOGIA DOENÇAS QUE SE MANIFESTAM COM DISFAGIA

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5 ANATOMIA Tubo fibro-músculo-mucoso entre a faringe e o estômago. Começa na altura da 6ª, 7ª vértebras cervicais, posteriormente à traqueia. Mede cerca de 25 centímetros de comprimento. A parte cervical, com cerca de 3 a 4 cm, atravessa o pescoço por trás da laringe e da traqueia. A parte torácica, com cerca de 18 cm, passa por trás do coração e em frente à coluna vertebral. A parte abdominal, com cerca de 2 a 3 cm, atravessa o diafragma pelo hiato esofágico, terminando no estômago, na altura da 11ª vértebra torácica.

6 Mucosa: epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, com lâmina própria e uma camada muscular da mucosa. Submucosa: glândulas esofagianas As camadas musculares: com arranjo longitudinal externo e circular interno. Dois esfíncteres 1/3 superior m. esquelético 2/3 inferiores m. liso Plexos nervosos Sub-mucoso de Meissner Mioentérico de Auerbach Adventícia: camada externa de tecido conjuntivo frouxo. NÃO HÁ SEROSA NO ESÔFAGO Irrigação: aa. Tireoidianas inferiores, brônquicas, ramos da aorta e, no 1/3 inferior, artérias gástrica esquerda e frênicas inferiores. Drenagem: jugulares e v. cava superior, sistema ázigos, v. cava inferior e v. porta.

7 FISIOLOGIA DO ESÔFAGO CONDUÇÃO

8 ALTA OU DE TRANSFERÊNCIA o paciente engasga A disfagia compõe o quadro clínico, mas não é o mais importante. Causas: neurológicas, musculares e obstrutivas DISFAGIA BAIXA OU DE CONDUÇÃO - o paciente entala A disfagia é o mais importante dentro do quadro clínico Causas: distúrbios motores e obstruções mecânicas

9 distúrbios motores obstruções mecânicas ACALÁSIA ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO EXTRÍNSECAS ANÉIS E MEMBRANAS ESCLERODERMIA DIVERTÍCULOS

10 ACALÁSIA O QUE É? Perda da função dos plexos mioentéricos de Auerbach idiopática Na doença de Chagas, há perda de função também dos plexos submucosos de Meissner QUEM? qualquer idade, sem predileção por gênero. O pico de incidência ocorre entre os 20 e 40 anos NO BRASIL DOENÇA DE CHAGAS COMO É? DISFAGIA - REGURGITAÇÃO - PERDA DE PESO (halitose, broncoaspiração, brocoespasmo, pnm de repetição, abscesso pulmonar) ACALÁSIA É FATOR DE RISCO PARA CARCINOMA ESCAMOSO DO ESÔFAGO

11 DIAGNÓSTICO: ESOFAGOMANOMETRIA (padrão-ouro) Deficit de relaxamento do EEI Graus variados de hipertonia do EEI (>35 mmhg) Aperistalse ou contrações ineficazes

12 OUTROS EXAMES: Radiografia simples do tórax ausência de ar no estômago hipotransparência mediastinal ao lado da aorta nível hidroaéreo mediastinal Esofagografia baritada dilatação (megaesôfago) retenção do contraste com afilamento distal (bico de pássaro) falhas de enchimento ondas de peristalse terciária Endoscopia digestiva alta avaliar a esofagite e/ou estenose afastar câncer

13 OUTROS EXAMES: Radiografia simples do tórax ausência de ar no estômago hipotransparência mediastinal ao lado da aorta nível hidroaéreo mediastinal Esofagografia baritada dilatação (megaesôfago) retenção do contraste com afilamento distal (bico de pássaro) falhas de enchimento ondas de peristalse terciária Endoscopia digestiva alta avaliar a esofagite e/ou estenose afastar câncer

14 TRATAMENTO - depende do estágio da doença Classificação de Mascarenhas I 4 II 7 III 10 IV TRATAMENTO Nos estágios iniciais: nitratos / bloqueadores dos canais de cálcio / sildenafil / toxina botulínica no EEI Nos estágios avançados: endoscópica (graus I e II de Mascarenhas) Tratamento cirúrgico: miotomia à Heller modificada + fundoplicatura (para os refratários ou recidivantes) ressecção transhiatal do esôfago (grau IV de Mascarenhas)

15 distúrbios motores ACALÁSIA ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO ESCLERODERMIA

16 ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO O QUE É? Distúrbio neurogênico. A peristalse é substituída por intensas contrações ineficazes QUEM? Acomete mais o sexo feminino e associa com ansiedade, depressão COMO É? CÓLICA ESOFAGIANA E DISFAGIA Pode simular IAM (cólica sem disfagia) Pode ser precipitada por certos alimentos ou por outras patologias digestivas Suspeitar se: paciente do sexo feminino, com clínica de angina de peito, sem evidências complementares de doença coronariana, especialmente se tem queixa de disfagia.

17 DIAGNÓSTICO Radioscopia baritada do esôfago: esôfago em saca-rolhas ( corkscrew ). Obs: o espasmo é episódico, daí, o exame pode ser normal (testes provocativos com alimentos ou drogas edrofônio ) Fazer avaliação criteriosa para doença coronariana Esofagomanometria (padrão ouro) Ondas não peristálticas, vigorosas, predominantes nos 2/3 inferiores, prolongadas e de grande amplitude (> 120 mm Hg) TRATAMENTO Farmacológico: Nitratos Bloqueadores de canais de cálcio Antidepressivos tricíclicos. Cirúrgico: Esofagomiotomia longitudinal

18 ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES O QUE É? Ondas peristálticas de elevada amplitude (> 180 mm Hg - até 400 mm Hg) QUEM? Ambos os gêneros e todas as idades COMO É? DISFAGIA E DOR RETROESTERNAL Pode simular IAM (cólica sem disfagia) Pode ser precipitada por certos alimentos ou por outras patologias digestivas como a DRGE DIAGNÓSTICO: Impossível distinguir clinicamente do EED O diagnóstico é manométrico TRATAMENTO Farmacológico: Ansiolíticos Nitratos Bloqueadores de canais de cálcio Antidepressivos tricíclicos. Não Farmacológico: dieta tto de outras doenças do digestivo

19 ESCLERODERMIA O QUE É? Comprometimento do músculo liso esofágico, com esclerose e atrofia QUEM? Envolvimento esofágico em 90% dos pacientes com esclerodermia COMO É? Atrofia e esclerose dos dois terços distais do esôfago. Ondas aperistálticas de baixa amplitude no esôfago distal redução da pressão basal do EEI (DRGE) DISFAGIA E DOR RETROESTERNAL (Pirose) Pode ser precipitada por certos alimentos ou por outras patologias digestivas como a DRGE TRATAMENTO O tratamento é baseado em medidas de suporte, ajuste dietético e controle rigoroso da DRGE.

20 obstruções mecânicas Recorde a anatomia para verificar que o esôfago pode ser obstruído por: Coluna vertebral Tireoide Aorta Coração Abscessos intratorácicos Tumores DIVERTÍCULOS

21 DIVERTÍCULOS VERDADEIROS todas as camadas FALSOS só mucosa e submucosa (Zenker) INTRAMURAIS herniação contida no interior da camada muscular DE PULSÃO - PRESSÃO INTRALUMINAL (são falsos) DE TRAÇÃO INFLAMAÇÃO ADJACENTE (são verdadeiros

22 DIVERTÍCULO DE ZENKER O Que é? Herniação da mucosa e submucosa pelo triângulo de Killian, na parede posterior da hipofaringe, com protrusão lateral da bolsa m. tireofaríngeo triângulo de Killian divertículo m. Cricofaríngeo (EES)

23 Quem? Homens, 7ª década, + à esquerda Como é? Disfunção cricofaríngea. Associa com DRGE e Hérnia de Hiato CLÍNICA Disfunção cricofaríngea. Associa com DRGE e Hérnia de Hiato Disfagia alta Regurgitação e aspiração Halitose, rouquidão Massa cervical

24 DIAGNÓSTICO: Esofagografia baritada Endoscopia: risco de perfuração e mediastinite TRATAMENTO Cirurgico < 2 cm miotomia 2 cm miotomia + diverticulectomia ou diverticulopexia > 5 cm - miotomia + diverticulectomia Endoscópico (procedimento de Dohlman) Para divertículos > 3 cm

25 Tratamento endoscópico com grampeador

26 ANÉIS E MEMBRANAS O que é? Área de estreitamento da luz esofágica ANÉIS são distais e ocupam toda a circunferência do esôfago MEMBRANAS são proximais e ocupam parte da circunferência esofágica (geralmente associadas a condições sistêmicas como anemia ferropriva, doença do enxerto contra hospedeiro e buloses. Como é? Disfagia leve para sólidos (podem ocorrer situações agudas com a obstrução por um pedaço grande de alimento carne) Entalo súbito TIPOS Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly membrana hipofaríngea associada a anemia ferropriva Anel de Schatzki malformação no esôfago distal (junção escamo-colunar), pacientes > 40 anos SÍNDROME DA STEAKHOUSE TRATAMENTO Dilatação endoscópica

27 DISFAGIA LUSÓRIA E SLING DA ARTÉRIA PULMONAR O que é? Anormalidade do arco aórtico e da artéria pulmonar A má-formação mais comum é uma artéria subclávia direita que emerge da aorta descendente, formando um anel incompleto em volta do esôfago. Sling de artéria pulmonar emergência tardia da a. pulmonar esquerda, que passa entre a traqueia e o esôfago. Como é? Disfagia DIAGNÓSTICO ESOFAGOGRAFIA BARITADA E TC ou ANGIOGRAFIA TRATAMENTO Devem ser tratados os pacientes com sintomas importantes e todos com sling da artéria pulmonar (pelo risco de estenose de traqueia)

28 Sling de artéria pulmonar

29 Para passar na residência... Faca nos dentes!