Gastroenterologia vol. 1

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1 Principais temas para provas Gastroenterologia vol. 1 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

2 Autoria e colaboração José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Lúcia Cláudia Pereira Barcellos Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED). Fabio Colagrossi Paes Barbosa Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Colégio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA). Professor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul. Rafael Izar Domingues da Costa Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Rodrigo Biscuola Garcia Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rodrigo Ambar Pinto Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Hélio A. Carneiro Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Cirurgia Oncológica pela Fundação Antônio Prudente (A.C.Camargo Cancer Center). Cirurgião geral e oncológico dos Hospitais Adventista, Paulistano e PREVENT.

3 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

4 Índice Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico Introdução Definição Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Complicações da doença do refluxo gastroesofágico...44 Resumo...48 Capítulo 3 - Afecções motoras do esôfago Acalasia idiopática e megaesôfago Síndrome de Boerhaave Espasmo difuso do esôfago e esôfago em quebra-nozes Esclerose sistêmica Resumo Capítulo 4 - Outras afecções do esôfago Anéis esofágicos Membranas esofágicas Divertículos de esôfago Síndrome de Mallory-Weiss Estenose cáustica Esofagite eosinofílica Resumo...80 Capítulo 5 - Câncer de esôfago Introdução Fatores etiológicos Anatomia patológica Quadro clínico e diagnóstico Estadiamento Tratamento...90 Resumo Capítulo 6 - Anatomia e fisiologia do estômago Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori Definições Epidemiologia Classificação Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Helicobacter pylori Resumo Capítulo 8 - Doença ulcerosa péptica Introdução Epidemiologia Etiologia Úlcera gástrica Úlcera duodenal Úlceras atípicas Complicações das úlceras pépticas Resumo Capítulo 9 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida Introdução Definição e classificação Indicação Técnicas operatórias Vias de acesso Complicações pós-operatórias Resultados...159

5 8. Cirurgia metabólica Resumo Capítulo 10 - Síndromes pós-operações gástricas Introdução Deiscências e fístulas Úlceras recidivadas Gastroparesia Síndrome de dumping Gastrite alcalina Síndrome da alça aferente Síndrome da alça eferente Alterações nutricionais Conclusão Resumo Capítulo 11 - Neoplasia gástrica benigna e maligna Neoplasia gástrica benigna Adenocarcinoma gástrico Linfoma gástrico Resumo Capítulo 12 - GIST Introdução Patologia Quadro clínico e diagnóstico Tratamento Resumo

6 Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli Yeda Mayumi Kuboki Rodrigo Biscuola Garcia Lúcia Cláudia Pereira Barcellos Hélio A. Carneiro Neste capítulo, faremos uma revisão da anatomia e fisiologia do esôfago. O esôfago é um órgão tubulomuscular que transporta o alimento deglutido até o estômago por meio da peristalse coordenada e tem constrições anatômicas relevantes: o esfíncter cricofaríngeo, a constrição broncoaórtica e a constrição diafragmática, além de diferir dos demais órgãos do trato gastrintestinal por não apresentar a camada serosa, fato de extrema relevância para os procedimentos cirúrgicos adotados na região, principalmente com relação a suturas e anastomoses, devido à maior incidência de complicações, como fístulas e deiscências. O esôfago pode ser dividido em proximal, médio e distal, o que lhe confere irrigação e drenagem venosa/linfática por diferentes vasos que se relacionam a diferentes regiões. Difere do restante do tubo digestivo por não apresentar um sistema marca- -passo e ritmo elétrico básico. O estímulo natural que ativa a sua musculatura é primariamente a deglutição e, secundariamente, a distensão de suas paredes. Os esfíncteres esofágicos, superior e inferior, mantêm-se contraídos e relaxam em resposta a estímulos específicos, que são descritos ao longo do capítulo. Esses assuntos normalmente são dados no ciclo básico da faculdade, mas acabam caindo no esquecimento; ainda assim, são cobrados com frequência razoável nas provas, o que justifica revê-los. 1 Anatomia e fisiologia do esôfago

7 16 sic gastroenterologia 1. Anatomia O esôfago é um órgão tubulomuscular que mede de 25 a 35cm de comprimento, com início próximo à cartilagem cricoide, ao nível de C6, e término em T11. Tem posição mediana, porém se inclina levemente para a esquerda, já na região cervical. O ponto de referência utilizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS), e não o início do órgão. Desse modo, a medida obtida por endoscópio em adultos demonstra que a transição esofagogástrica está a cerca de 40cm dos dentes incisivos. Existem 3 pontos anatômicos críticos de estreitamento: o músculo cricofaríngeo, a constrição broncoaórtica e a junção esofagogástrica, que também são os locais mais comuns de perfuração iatrogênica e mecânica. A parede esofágica apresenta 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventícia, sem a camada serosa. A - Mucosa O revestimento esofágico consiste em epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Contém, ainda, um pequeno número de outras células, incluindo células endócrinas argirófilas, melanócitos, linfócitos, células de Langerhans (macrófagos) e eosinófilos. Neutrófilos não estão presentes no epitélio sadio. Abaixo do epitélio está a lâmina própria, uma frouxa rede de tecido conectivo onde existem vasos sanguíneos e raros linfócitos, macrófagos e plasmócitos. Ela se protrai, a alguns intervalos, no epitélio, formando cristas papilares que representam menos de 50% da espessura do epitélio. A parte muscular da mucosa é uma fina camada de tecido muscular liso que separa a lâmina própria acima da submucosa. A transição esofagogástrica pode ser reconhecida pela presença da linha Z branca irregular, demarcando a interface entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica avermelhada (epitélio cilíndrico). Ocorre no nível dos 2 últimos centímetros do esôfago, em nível intra-abdominal. Figura 1 - Histologia da parede esofágica: (L) luz do órgão; (EEp) epitélio estratificado; (M) Mucosa; (MM) Muscular da Mucosa; (GE) Glândulas Esofágicas; (Sm) submucosa; (MCi) camada muscular circular interna; (ML) camada muscular longitudinal externa

8 Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli Allan Garms Marson Yeda Mayumi Kuboki Rodrigo Biscuola Garcia Lúcia Cláudia Pereira Barcellos Hélio A. Carneiro Neste capítulo, serão discutidas outras afecções do esôfago, como os anéis e as membranas esofágicas, os divertículos, a síndrome de Mallory-Weiss, a estenose cáustica e FGHa esofagite eosinofílica. Os anéis e as membranas esofágicas são frágeis e finas estruturas que comprometem a luz esofágica parcial ou completamente. Os anéis esofágicos são mais bem visualizados pela seriografia de Esôfago, Estômago e Duodeno (EED); quando sintomáticos, causam disfagia. As membranas localizadas no esôfago cervical são mais frequentes e fazem parte da síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson Kelly, caracterizando-se pela presença de uma tríade composta por membrana esofágica, disfagia e anemia ferropriva. Os divertículos são dilatações da parede do esôfago e são classificados em verdadeiros, falsos ou intramurais, a depender de sua localização, com tratamentos e prognósticos específicos. A síndrome de Mallory-Weiss caracteriza-se por lacerações longitudinais da mucosa no esôfago distal e no estômago proximal, usualmente associada a náusea e vômitos. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é utilizada para a investigação e o tratamento de sangramento ativo. A estenose cáustica relaciona-se mais frequentemente a acidentes com crianças e tentativas de suicídio. As lesões podem ser classificadas em superficiais e profundas, e o quadro é de sialorreia e odinofagia. O tratamento agudo é sistemático, e a EDA é de extrema importância quando o paciente tem estabilidade. Já a esofagite eosinofílica está relacionada à presença de eosinófilos no esôfago. Os critérios diagnósticos são embasados em história clínica (disfagia, impactação alimentar), achados endoscópicos (esôfago em traqueia ) e histologia ( 15 eosinófilos/campo de grande aumento). Todas essas situações são comumente cobradas em concursos médicos no que tange ao diagnóstico diferencial entre elas e, logo, as condutas adequadas em cada situação. 4 Outras afecções do esôfago

9 68 sic gastroenterologia 1. Anéis esofágicos Os anéis e as membranas esofágicos são frágeis e finas estruturas que comprometem a luz esofágica parcial ou completamente. Os anéis esofágicos são mais bem visualizados pelo exame de Esôfago-Estômago- -Duodeno (EED) e são divididos em anéis A e B. Dica O anel de Schatzki costuma ser sintomático quando o diâmetro interno do anel é inferior a 13mm. Os anéis A, também conhecidos como musculares, são raros, usualmente vistos em crianças, a 2cm da junção escamocolunar e caracterizados por musculatura hipertrófica no corpo esofágico (corresponde à região mais forte do esfíncter esofágico inferior). O calibre varia durante a peristalse, distinguindo-os das estenoses pépticas ou do anel mucoso. Já os anéis B foram descritos por Schatzki como estruturas mucosas na transição anatômica esofagogástrica e que são macias, finas (<4mm na extensão axial) e cobertas por mucosa escamosa acima e epitélio colunar abaixo. Acometem mais adultos e idosos, e a etiologia não está totalmente definida, mas a causa mais provável seria a agressão repetida que o epitélio sofre durante a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Também está presente em jovens usuários de drogas. Os anéis de Schatzki estão quase sempre associados à hérnia hiatal e também apresentam associação a esofagite eosinofílica. A - Quadro clínico Geralmente são assintomáticos, sendo o anel B o mais comum e achado de exames na investigação para disfagia. Diagnóstico Uma técnica adequada do exame EED detecta os anéis esofágicos em 100% dos casos (Figura 2). Pacientes com luz esofágica com menos de 13mm normalmente apresentam disfagia para sólidos, entretanto anéis entre 13 e 20mm podem produzir disfagia, especialmente quando associados à hérnia hiatal de deslizamento. A disfagia é um sintoma importante e pode variar de sólidos a líquidos, mas principalmente a sólidos. Dor em queimação é outra queixa devida à provável associação a DRGE, além da impactação de alimentos sólidos no local do anel. B - Patogênese A patogênese dos anéis é controversa; DRGE ou origem congênita têm sido propostas. Também é descrita associação a esofagite eosinofílica; nesta, apresenta-se com múltiplos anéis. C - Diagnóstico Os estudos radiológicos e endoscópicos (Figura 1) são preferenciais no esclarecimento do diagnóstico complementar dos anéis. Em muitos casos, a endoscopia pode não identificar o anel, devendo ser sempre solicitado o exame contrastado. Outra observação é que, eventualmente, o paciente refere melhora da disfagia após o exame endoscópico. Figura 1 - Anel de Schatzki suficientemente apertado para causar disfagia Fonte: UpToDate.

10 Principais temas para provas Gastroenterologia vol. 1 QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC R3

11 Questões Gastroenterologia Anatomia e fisiologia do esôfago UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Na esofagostomia cervical, para alcançar o esôfago, o cirurgião deve, eventualmente, proceder à ligadura do(a): a) tronco tireocervical b) veia tireoidiana média c) artéria carótida externa d) artéria tireoidiana superior UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Sobre o esfíncter esofágico superior, assinale a alternativa incorreta: a) mantém-se entreaberto em repouso, entre as deglutições, eructações e vômitos b) possui fibras de musculatura estriada c) sua pressão de repouso pode atingir aproximadamente 100mmHg d) seu relaxamento associa-se com tração laríngea anterior e) tem comprimento reduzido, variando de 2 a 4,5cm Gastroenterologia - R3 Questões UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Devido às suas características, o esôfago é vascularizado por uma série de ramos arteriais. Na sua porção cervical, essa vascularização é realizada principalmente pela seguinte artéria: a) cervical transversa b) tireoidiana inferior c) vertebral d) carótida UFS - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. O Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) é mais precisamente referido como o mecanismo EEI ou a Zona de Alta Pressão esofágica distal (ZAP). São fatores que diminuem o tônus da ZAP: a) gastrina e colecistocinina b) histamina e meperidina c) atropina e hérnia de hiato d) metoclopramida e etanol UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. O músculo cricofaríngeo, que determina o início do esôfago, é nutrido pela artéria: a) tireoidiana superior b) subclávia c) tireoidiana inferior d) carótida comum AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA 6. Estruturas finas que parcial ou completamente comprometem a luz esofágica em geral envolvem apenas a mucosa e parte da submucosa e são compostas de epitélio de células escamosas acima e abaixo, diferente de outra estrutura esofágica, a qual é composta de epitélio esofágico acima e epitélio gástrico abaixo. Essa estrutura ainda tem como característica o não envolvimento com qualquer distúrbio da motilidade esofágica: a) anel de Schatzki b) divertículo de Zenker c) divertículo epifrênico d) membrana esofágica e) estenose de Barrett UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA 7. A compressão extrínseca do tronco celíaco se dá por: a) ligamento arqueado mediano do diafragma b) ligamento suspensor do diafragma c) ligamento redondo d) ligamento gastro-hepático e) ligamento lateral do diafragma UFPE - CLÍNICA CIRÚRGICA 8. O tratamento medicamentoso para o controle dos sintomas do refluxo gastroesofágico é, geralmente, efetivo. Entretanto, fatores anatomofisiológicos podem atuar prevenindo o refluxo da secreção gástrica para o esôfago. Nesse caso, assinale a alternativa correta:

12 Comentários Gastroenterologia Anatomia e fisiologia do esôfago Questão 1. As técnicas cirúrgicas para expor e manejar o esôfago cervical incluem: retração lateral do músculo esternocleidomastóideo e bainha carotídea, divisão do músculo omo-hioide e ligadura da veia tireoide-média, retração medial da traqueia e esôfago, e dissecção cuidadosa do esôfago posteriormente ao longo do plano retrofaríngeo. Gabarito = B Questão 2. O esôfago superior é suprido por ramos das artérias tireóideas superior e, principalmente, inferior. Gabarito = B Questão 3. São fatores que podem reduzir a pressão do EEI: distensão gástrica, colecistocinina, alimentos (gordura, cafeína, chocolate, álcool), hérnia hiatal, tabagismo e drogas. Aumentam o tônus do EEI: gastrina, motilina, substância P, agonistas alfa-adrenérgicos, beta-antagonistas adrenérgicos, agonistas colinérgicos, metoclopramida, domperidona, prostaglandina F2 alfa, cisaprida e proteínas alimentares. Diminuem o tônus: secretina, colecistocinina, glucagon, peptídio inibidor gástrico, peptídio intestinal vasoativo, óxido nítrico, progesterona, antagonistas alfa-adrenérgicos, agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas colinérgicos (atropina), serotonina, nitratos, bloqueadores dos canais do cálcio, teofilina, morfina, meperidina, diazepam, barbitúricos, chocolate, etanol e hortelã-pimenta. Gabarito = C Questão 4. Questão puramente anatômica, sem utilidade prática. Logo se descartariam a carótida comum, que não emite ramos no pescoço, e a subclávia, que está bem distante do sítio em questão. A artéria tireoidiana inferior emite os ramos para as paratireoides e termina na tireoide em si, e a artéria superior emite outros ramos, como os que vão para o cricofaríngeo e a laringe. Gabarito = A Questão 5. O esfíncter esofágico superior é formado por musculatura estriada e durante a deglutição ocorre elevação do esfíncter, seguida de relaxamento e contração pós-relaxamento. A contração da faringe é peristáltica e coordenada ao relaxamento. Sua amplitude de contração varia de 29 a 100mmHg no sentido anteroposterior. Essa pressão aumenta durante a inspiração, Valsalva, engasgos e presença de ácido no esôfago proximal. A inserção muscular bilateral do músculo cricofaríngeo à borda inferolateral da cartilagem cricoide confere a este esfíncter marcada assimetria anteroposterior. Tal inserção determina que o esfíncter esofágico superior acompanhe os movimentos da laringe. Seu tamanho varia de 1 a 5cm. Gabarito = A Questão 6. Analisando as alternativas: a) O anel de Schatzki é uma estrutura mucosa anelar no esôfago na junção esofagogástrica que é lisa, fina (<4mm) e coberta por mucosa escamosa acima e epitélio colunar abaixo. O calibre do anel mucoso não se modifica coma peristalse, enquanto o muscular se modifica. b) O divertículo de Zenker é definido como divertículo posterior que tem um septo proximal ao músculo cricofaríngeo. É uma evaginação da mucosa através do triângulo de Killian em uma área de fraqueza muscular entre as fibras transversas do cricofaríngeo e as oblíquas do constritor inferior. c) Os divertículos epifrênicos se formam imediatamente acima do esfíncter esofágico inferior e são considerados divertículos de pulsão. d) A membrana esofágica é uma fina prega mucosa que se protrai para o lúmen e é coberta por epitélio escamoso. É mais comum anteriormente no esôfago cervical. e) Na verdade, ocorre estenose péptica pela doença do refluxo gastroesofágico, mas alguns estudos sugerem que pacientes com estenose péptica têm alta prevalência de esôfago de Barrett em relação àqueles sem estenose. Gabarito = D Questão 7. Alternativa a correta: o ligamento arqueado é um arco fibroso que liga a crura diafragmática próxima ao hiato aórtico. Este ligamento geralmente localiza-se acima dos ramos viscerais aórticos, entretanto, em algumas pessoas, pode ter trajeto mais inferior e ocasionar compressão sobre o tronco celíaco. Geralmente a compressão vascular é assintomática, porém, quando causa dor abdominal, configura a síndrome do ligamento arqueado do diafragma e pode requerer tratamento. Gabarito = A Gastroenterologia - R3 Comentários