Gastroenterologia vol. 2

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1 Principais temas para provas Gastroenterologia vol. 2 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

2 Autoria e colaboração José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Lúcia Cláudia Pereira Barcellos Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED). Rafael Izar Domingues da Costa Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Rodrigo Biscuola Garcia Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC- FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rodrigo Ambar Pinto Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Fabio Colagrossi Paes Barbosa Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Colégio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA). Professor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul. Hélio A. Carneiro Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Cirurgia Oncológica pela Fundação Antônio Prudente (A.C.Camargo Cancer Center). Cirurgião geral e oncológico dos Hospitais Adventista, Paulistano e PREVENT.

3 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

4 Índice Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 2 - Constipação intestinal Introdução Definição Etiologia e fisiopatologia Diagnóstico Tratamento...31 Resumo Capítulo 3 - Diarreias agudas e crônicas Má absorção intestinal Diarreia aguda Diarreia crônica...53 Resumo Capítulo 4 - Anatomia e fisiologia do cólon Anatomia Fisiologia...67 Resumo Capítulo 5 - Doenças inflamatórias intestinais Introdução Fisiopatologia Doença de Crohn Retocolite ulcerativa Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa Resumo...84 Capítulo 6 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico Doença diverticular dos cólons Diverticulite Megacólon chagásico...93 Resumo Capítulo 7 - Doenças orificiais Hemorroidas Prolapso retal Fissura anal Abscesso anorretal/fístula perianal Cisto e abscesso pilonidal Doenças sexualmente transmissíveis Resumo Capítulo 8 - Doença polipoide Introdução Pólipo hiperplásico Hamartoma Pólipo serrilhado Adenoma Resumo Capítulo 9 - Neoplasias do intestino delgado Introdução Neoplasias benignas do intestino delgado Neoplasias malignas do intestino delgado Resumo Capítulo 10 - Câncer de cólon e reto Considerações gerais Etiopatogenia Fatores de risco Rastreamento Diagnóstico Estadiamento Tratamento Seguimento Prognóstico Resumo Capítulo 11 - Câncer de canal anal Introdução Tumores de margem anal Tumores de canal anal Resumo

5 José Américo Bacchi Hora O cólon tem comprimento variável nos adultos: em média, 150cm (1/4 do comprimento do intestino delgado). A presença de tênias, haustrações e apêndices epiploicos compõe as 3 características que diferenciam o cólon das demais alças intestinais. O intestino grosso é composto por ceco, apêndice cecal, cólons ascendente, descendente e transverso, sigmoide, reto e canal anal. O reto apresenta 3 porções distintas, chamadas reto alto, médio e baixo. O reto alto é totalmente peritonizado; o médio, peritonizado apenas anteriormente; e o baixo é totalmente extraperitoneal. Os 4cm distais representam o canal anal (cirúrgico ou funcional). A vascularização arterial respeita a divisão embriológica do intestino primitivo, e a drenagem venosa segue a irrigação arterial. A drenagem linfática também segue o suprimento vascular arterial e se dá para 4 grupos linfonodais: epiploicos, paracólicos, intermediário e principal; e, posteriormente, para a cisterna quilosa via linfonodos para-aórticos. A inervação do cólon é autonômica e segue a disposição vascular, ao passo que o suprimento simpático se dá por nervos simpáticos toracolombares. O reto é inervado pelos nervos pré-sacrais de inervação simpática, pelo plexo hipogástrico superior, abaixo do promontório, e seus ramos direito e esquerdo. O plexo pélvico engloba os nervos erigentes, responsáveis pelo suprimento parassimpático de S2, S3 e S4, e as fibras simpáticas dos nervos hipogástricos. Uma porcentagem de proteínas e carboidratos, além de fibras dietéticas, sofre o processo de digestão no cólon, o qual é fundamentalmente consequência de micro-organismos comensais. O fluxo da água acompanha o gradiente osmótico estabelecido pela absorção de eletrólitos. O fluxo ileal é de a 2.000mL/d, sendo o volume final das fezes de 150mL/d. 4 Anatomia e fisiologia do cólon

6 60 sic gastroenterologia Dica A presença de tênias, haustrações e apêndices epiploicos compõe as 3 características que diferenciam o cólon das demais alças intestinais. 1. Anatomia O cólon tem comprimento variável nos adultos: em média, 150cm (1/4 do comprimento do intestino delgado). O diâmetro das alças colônicas, que também é muito variável, diminui gradualmente, de aproximadamente 9cm no ceco para 3cm no sigmoide. As tênias representam espessamentos da camada muscular longitudinal e ocorrem desde a base apendicular até a junção retossigmoidiana. As 3 tênias recebem nomes de acordo com sua relação com o cólon transverso: tênia mesocólica, que é fixa ao mesocólon; tênia omental, fixa ao omento maior; e tênia livre, que não possui ligações. As haustrações são saculações intestinais entre as tênias que são separadas entre si pelas pregas semilunares e conferem aspectos morfológico e radiológico característicos às alças colônicas. Os apêndices epiploicos são pequenos depósitos de gordura que se protraem da serosa colônica. A transição do cólon sigmoide para o reto é gradual e pode ser evidenciada pelo desaparecimento dos apêndices epiploicos, do mesentério sigmoide, de eventuais divertículos e das tênias, que inexistem no reto. Há aumento progressivo do calibre do sigmoide até a ampola retal, onde a artéria retal superior se divide nos ramos direito e esquerdo. Existe discussão entre os anatomistas e cirurgiões quanto à exata localização da transição retossigmoidiana: se na 3ª vértebra sacral ou se no promontório. A - Ceco O ceco, ou cecum, é a 1ª porção do cólon. Tem aproximadamente 8cm de extensão e se localiza na fossa ilíaca direita. É quase totalmente revestido por peritônio, porém tem mobilidade limitada por um meso curto. Na junção do íleo terminal ao ceco, existe um sistema valvular, a válvula ileocecal. Esse sistema previne o refluxo do continente colônico para o íleo e relaxa em resposta à entrada de alimentos no estômago. Uma válvula ileocecal competente resiste a pressões de até 80mmHg. B - Apêndice cecal Está localizado a mais ou menos 3cm abaixo da válvula ileocecal, na confluência das tênias colônicas. Tem posição variável em relação ao ceco, nas mais diversas localizações: pélvica, retrocecal, subcecal, pré- -ileal e retroileal, sendo as 2 primeiras as mais comuns (Figura 1). Figura 1 - Posições anatômicas do apêndice

7 Eduardo Bertolli Allan Garms Marson Yeda Mayumi Kuboki Rodrigo Biscuola Garcia Rafael Izar Domingues da Costa Lúcia Cláudia Pereira Barcellos Hélio A. Carneiro Neste capítulo, abordaremos situações como a Doença Diverticular dos Cólons (DDC) e suas complicações, como a diverticulite e o megacólon chagásico. Os aspectos diagnósticos e a conduta (fases aguda e definitiva) sobre essas doenças são pontos bastante cobrados nos concursos médicos. Na doença diverticular, a prevalência aumenta com a idade, sem predileção por sexo, típica de países do Ocidente e relacionada a dieta pobre em fibras, rica em carboidratos e obstipante, e tendo envelhecimento, fatores ambientais, fatores alimentares e obesidade como fatores de risco. Ocorre em qualquer segmento do cólon, porém não no reto, pela inexistência de tênias e por diferença na conformação dos vasos que compõem o mesorreto em relação ao mesocólon, podendo ser a doença diverticular do tipo hipertônica ou hipotônica. A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é o principal diagnóstico diferencial da DDC, pois é considerada dismotilidade colônica que pode ser colocada em um espectro com a diverticulose. Hemorragia digestiva baixa (hematoquezia), perfuração, obstrução e diverticulite são as complicações mais comuns. Não há como fazer regredir a doença. Utiliza-se a classificação de Hinchey, considerando-se a localização dos abscessos e a extensão do processo infeccioso, com possibilidade de determinar a conduta perante cada caso. O segmento mais acometido é o sigmoide. O quadro clínico da diverticulite aguda apresenta dor abdominal, de início difusa e que, posteriormente, se localiza na fossa ilíaca esquerda; contratura muscular voluntária e flegmão; irritação peritoneal; hábito intestinal alternado (diarreia/constipação); acometimento de aparelho urinário. Uma vez diagnosticado, o tratamento não deve ser adiado em função de métodos complementares, apesar de a tomografia ser o padrão- -ouro. A colonoscopia deve ser evitada, pelo risco de perfuração. No megacólon chagásico, a destruição em massa das células ganglionares (dos plexos mioentéricos de Auerbach) causa distúrbios da motilidade intestinal, mais exuberantes em seus segmentos distais, principalmente no reto, gerando incoordenação motora entre sigmoide e reto, e diminuição do relaxamento do esfíncter anal, que culminam com estase fecal e consequente hipertrofia das camadas musculares e dilatação colônica. O principal sintoma é a constipação, de caráter insidioso e progressivo, que leva o paciente a ficar dias, semanas e, por vezes, meses sem evacuações satisfatórias; podem estar associados meteorismo, dor abdominal crônica, tipo cólica, de intensidade variável, podendo ser acompanhada de náuseas, vômitos e disfagia. O diagnóstico definitivo é um cólon sigmoide ou descendente com diâmetro >6,5cm. Três estágios radiológicos foram propostos: 0 (sem alterações no enema baritado), 1 (dolicocólon) e 2 (dolicomegacólon: descendente >6,5cm de diâmetro, ascendente >8cm e ceco >12cm). Apesar de ser uma doença de tratamento eminentemente cirúrgico, nas fases incipientes pacientes de alto risco operatório ou oligossintomáticos devem ser manejados por meio de dietas laxativas, restrição de alimentos constipantes, emprego de laxativos como lactulose e polietilenoglicol, assim como associação a clisteres evacuadores. Dentre as complicações, destacam-se o fecaloma (em 50% dos casos, levando a serviços de emergência para evacuação mecânica) e o volvo sigmoide (clister com contraste tem o achado patognomônico de deformidade em bico de pássaro, demonstrando o ponto de torção e obstrução da luz do cólon). 6 Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico

8 86 sic gastroenterologia 1. Doença diverticular dos cólons A - Manifestações clínicas Tabela 1 - Doenças diverticulares dos cólons Diverticulose Doença Diverticular dos Cólons (DDC) Diverticulite Presença de formações diverticulares no cólon, sem relação com sintomas Diverticulose clinicamente significativa e sintomática devido a sangramento diverticular, diverticulite, colite segmentar associada a divertículos ou doença diverticular não complicada sintomática (caracterizada por dor abdominal atribuída aos divertículos, na ausência de colite ou diverticulite) Processo inflamatório/infeccioso de um divertículo B - Epidemiologia Dica Os divertículos ocorrem em qualquer segmento do cólon, porém não no reto, pela inexistência de tênias e por diferença na conformação dos vasos que compõem o mesorreto em relação ao mesocólon. A prevalência da doença diverticular aumenta com a idade, chegando a 40 a 60% aos 60 anos e menos do que 20% na faixa etária dos 40 anos, sem predileção por sexo. É uma afecção típica dos países ocidentais, por estar diretamente relacionada a dieta pobre em fibras, rica em carboidratos e obstipante. Nesses países a prevalência varia de 5 a 45%, e 95% possuem divertículo no sigmoide, sendo limitado a este em 65% dos casos, e envolvendo outras partes do cólon, associadamente, em 24%; em 7% dos casos, os divertículos são igualmente distribuídos pelo cólon. Já na Ásia a prevalência da diverticulose é de 13 a 25%, e esta predomina no cólon direito. Nos Estados Unidos, estima-se que indivíduos sejam hospitalizados por ano em virtude de complicações da DDC. No Brasil, pessoas foram hospitalizadas pelo Sistema Único de Saúde em 2011 por essa patologia, de acordo com o DATASUS. C - Fisiopatologia Os divertículos são saculações que surgem no intestino a partir do orifício por onde as arteríolas penetram a parede muscular, entre as tênias, ocasionando, assim, um ponto de fraqueza. O evento que normalmente precede seu surgimento é o espessamento da camada muscular do sigmoide, em virtude da necessidade de propelir o bolo fecal pobre em fibras e de menor volume. As formações saculares podem variar de 3 a 30mm e se localizar em todo o cólon. O cólon sigmoide possui o menor calibre dos cólons. Segundo a Lei de Laplace (P = k.t / R, onde P = pressão intraluminal, k = constante, T = tensão na parede e R = raio), devido ao menor raio no sigmoide, a pressão intraluminal está aumentada de forma a garantir a mesma tensão de parede capaz de proporcionar impulsão das fezes. Somando-se o lúmen estreitado ao diminuto bolo fecal, há a necessidade de contrações colônicas mais vigorosas, gerando pressões que chegam a 90mmHg no interior do sigmoide, favorecendo a herniação da mucosa pelo orifício de penetração do vaso. Tais divertículos são conhecidos como falsos, por não apresentarem todas as camadas do órgão, tendo em vista que a camada muscular está espessada e dificilmente se herniará, sendo essa a forma hipertônica da doença diverticular.

9 doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico 87 A outra forma da doença, conhecida como hipotônica, está relacionada principalmente ao envelhecimento, com consequente enfraquecimento das fibras de colágeno, facilitando a herniação das camadas, mesmo com pressão intraluminal próxima do normal. Neste caso, a base dos divertículos é larga, favorecendo como principal complicação o sangramento, ao contrário da forma hipertônica, que tem como principal complicação a inflamação. Dica Como não são constituídos de todas as camadas da parede intestinal, os divertículos colônicos são falsos e contêm apenas mucosa, submucosa e serosa (Figura 2). Figura 1 - Secção transversa de alça colônica ilustrando os sítios de formação de divertículos Pergunta SES-MA 1. Quais são as lesões mais frequentemente encontradas como causas de sangramento digestivo baixo em pacientes acima de 60 anos? a) neoplasias b) colites infecciosas c) moléstia diverticular dos cólons d) angiodisplasias e) c e d estão corretas Resposta no final do capítulo Figura 2 - Diferença entre o divertículo verdadeiro e o falso Fonte: Medicina Geriátrica. D - Etiologia Diversos fatores parecem estar relacionados ao surgimento de divertículos colônicos, entre eles o próprio envelhecimento, que leva a perda da elasticidade da musculatura intestinal, fatores ambientais, fatores alimentares como dieta pobre em fibras e baixa ingesta de líquidos, aumento da pressão no interior do cólon e a própria predisposição genética. Podemos citar também a obesidade e a maior longevidade da população, que têm aumentado a incidência da afecção. E - Diagnóstico A diverticulose geralmente é assintomática e representa diagnóstico incidental de enema opaco (Figura 3) ou colonoscopia (Figura 4) realizados por alguma outra razão. Diagnóstico É importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem ser utilizados para o diagnóstico de diverticulose, e não na suspeita de diverticulite, devido ao risco de perfuração ou outras complicações advindas desses procedimentos na fase aguda da doença.

10 Principais temas para provas Gastroenterologia vol. 2 QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC R3

11 Questões Gastroenterologia Anatomia e fisiologia do intestino delgado UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Uma mulher de 68 anos foi submetida a tratamento cirúrgico de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal há 6 meses. Apresenta quadro de hemorragia digestiva alta, sendo diagnosticada como fístula aortoentérica. A porção do duodeno mais provavelmente acometida neste caso é a: a) 1ª b) 2ª c) 3ª d) 4ª UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Uma sutura contínua é realizada com fio de polipropileno na confecção de enterorrafia no jejuno proximal, em um homem de 60 anos. Para obter o melhor resultado possível, o cirurgião deve levar em conta que a camada do intestino responsável pela maior força tênsil é a: a) submucosa b) muscular c) mucosa d) serosa UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. O intestino delgado tem, como função, a absorção da maior parte das substâncias necessárias ao bom funcionamento do organismo. A sua porção terminal tem papel fundamental na absorção do seguinte elemento: a) cálcio b) proteínas c) vitamina C d) ácido biliar UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. As ressecções intestinais extensas podem acarretar problemas metabólicos e nutricionais de difícil controle. Sabe-se que essa situação pode se tornar mais grave quando a ressecção inclui o: a) duodeno b) cólon direito c) íleo terminal d) jejuno proximal INCA-RJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. No traumatismo fechado de abdome, a presença de retropneumoperitônio desenhando a silhueta renal sugere: a) secção completa do cálice renal b) lesão do cólon transverso c) lesão jejunal d) lesão da 2ª porção do duodeno UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 6. Durante o ato operatório, algumas características anatômicas do intestino delgado permitem que o cirurgião diferencie o jejuno do íleo. O achado anatômico típico do jejuno é: a) mesentério com poucas arcadas vasculares (vasa recta) com trajeto longo b) mesentério com numerosas arcadas com trajeto curto c) presença de apêndices epiploicos d) presença de haustrações SES-RJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 7. Nos adultos, a digestão e absorção das proteínas ocorre, em sua maior parte, no: a) estômago b) duodeno c) jejuno d) íleo HEVV - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 8. Qual camada da parede intestinal tem a maior força tênsil e, consequentemente, a maior capacidade de retenção de sutura (característica que deverá ser levada em consideração durante uma anastomose gastrintestinal)? Gastroenterologia - R3 Questões

12 Comentários Gastroenterologia Anatomia e fisiologia do intestino delgado Questão 1. O sítio mais frequente de conexão nos casos de fístula aortoentérica é o duodeno, principalmente a 3ª porção duodenal. Gabarito = C Questão 2. A força tênsil da parede intestinal é devida à submucosa. A força da submucosa é resultante do colágeno, que é a molécula mais importante para determinar a força da anastomose intestinal. Gabarito = A Questão 3. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Eletrólitos também são absorvidos no intestino delgado, sendo o potássio por difusão passiva, e o sódio, o cálcio (no jejuno distal) e o ferro (principalmente no duodeno e no jejuno proximal), por transporte ativo. b) Incorreta. As proteínas, inicialmente desnaturadas e digeridas no estômago são digeridas por proteases pancreáticas no intestino, que as transformam em aminoácidos ativamente absorvidos nos 100cm proximais do jejuno. c) Incorreta. Algumas vitaminas também são absorvidas no delgado, entre elas as lipossolúveis (A, D, E e K) e a vitamina B12 (em complexo com o fator intrínseco secretado pela mucosa gástrica). Todas são absorvidas no íleo distal, assim como a vitamina C, a tiamina e o ácido fólico. d) Correta. Aproximadamente 95% dos ácidos biliares que agem nas porções iniciais do intestino são absorvidos no íleo. Gabarito = D Questão 4. O íleo é capaz de sofrer marcada adaptação após ressecção do delgado, com significativo crescimento da área de superfície vilosa, assim como aumento do comprimento intestinal, diâmetro e função motora. Já o jejuno exibe alterações adaptativas mais modestas à ressecção de delgado e muitas dessas alterações são funcionais e não estruturais. Portanto, a ressecção do íleo terminal costuma causar maior repercussão na absorção intestinal do que a ressecção de outros segmentos. Gabarito = C Questão 5. As causas de retropneumoperitônio são principalmente perfuração de víscera oca retroperitoneal, sendo no trauma abdominal principalmente a 2ª e 3ª porções do duodeno. Outras vísceras ocas retroperitoneais são os cólons ascendente e descendente e o reto. Gabarito = D Questão 6. Com relação à vascularização, é possível uma importante diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo. O mesentério forma apenas 1 ou 2 arcadas, com longos vasos retos no jejuno, enquanto, no íleo, os vasos mesentéricos formam múltiplas arcadas com vasos retos curtos. E apêndices epiploicos e haustrações estão presentes no cólon. Gabarito = A Questão 7. As proteínas, inicialmente desnaturadas e digeridas no estômago, são digeridas por proteases pancreáticas no intestino, que as transformam em aminoácidos ativamente absorvidos nos 100cm proximais do jejuno. Gabarito = C Questão 8. A força tênsil da parede intestinal é devida à submucosa. A força da submucosa é resultante do colágeno, que é a molécula mais importante para determinar a força da anastomose intestinal. Gabarito = C Questão 9. Observação é indicada nos pacientes assintomáticos. Pacientes com divertículo de delgado e supercrescimento bacteriano e diarreia devem ser tratados com antibiótico. Cirurgia é indicada aos pacientes com diverticulite do intestino delgado complicada por perfuração, fístula ou abscesso e em pacientes com sangramento refratário. Para divertículos duodenais intraluminais, duodenotomia e excisão são usualmente necessárias para remoção. Anti-inflamatórios podem causar ulceração na mucosa diverticular e consequente sangramento gastrintestinal. Gabarito = C Questão 10. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A artéria retal superior origina-se da artéria mesentérica inferior. Gastroenterologia - R3 Comentários