Câncer de Pulmão. Dra. Rosamaria Cúgola Ventura Mestrado em Física Médica 24/06/2016

Transcrição

1 Câncer de Pulmão Dra. Rosamaria Cúgola Ventura Mestrado em Física Médica 24/06/2016

2 Epidemiologia Representação espacial das txs de incidência de câncer por 100 mil hab para o ano 2016 neo maligna de brônquios, traqueia e pulmões

3 Epidemiologia

4 Epidemiologia ou

5 Fatores de Risco - Tabagismo - Fumo passivo - Exposição a radônio - História familiar - Predisposição genética - HIV - Inflamação e doenças benignas pulmonares - Radiação

6 Fatores de Risco Tabagismo - 90% dos casos em homens e 78% em mulheres - > chance de segunda neo - 30 maços/ano > mortalidade - Risco aumenta com a precocidade do tabagismo - Declínio de risco em 10 anos após cessação do tabagismo

7 Histologia - Tumor de células pequenas - Tumor de células não pequenas Adenocarcinoma 40% CEC Carcinoma de grandes células

8 Histologia 279 Adenocarcinoma 10 Carcinoma Escamoso Bronquioloalveolar Carcinoma de pequenas células Carcinoma de grandes células

9 Quadro Clínico - Assintomático (10%) - Sintomas gerais (fadiga, perda ponderal, anorexia, febre, anemia) - Pulmonares (tosse, dispnéia, atelectasia, pneumonia, hemoptise, derrame pleural) - Tumor (SVCS, Horner, Pancoast, acometimento do nervo laringeo recorrente e frênico; disfagia, fístulas, derrame pericárdico) - Síndromes paraneoplásicas

10 Diagnóstico - Raio-x tórax (80-90% falso positivos) - Citologia do escarro - TC tórax e abdome superior - PET - US endoscópico - Cintilografia óssea - RM

11 Diagnóstico - Broncoscopia - Mediastinoscopia - Toracoscopia - Toracocentese - Toracotomia

12 Diagnóstico-Rastreamento Citologia de escarro - Memorial-Sloan Kettering e The Johns Hopkins Study - n > Rx anual X Rx + citologia - Follow up de 5 a 8 anos Sem diferença na mortalidade por câncer de pulmão Não houve diferença na mortalidade por câncer de pulmão

13 Diagnóstico-Rastreamento PLCO Cancer Screening Trial (1992) n : (idade de 55 a 74) - Raio-x anual por 3 anos e grupo controle - 8,9% Rx alterado (11% fumantes, 8% nunca fumaram) - Seguimento de 13 anos - Número de mortes: 1213 X 1230 Sem diferença na mortalidade por câncer de pulmão

14 Diagnóstico-Rastreamento NLST National Lung Screening Trial (23/05/2013) n: Pacientes de alto risco (33 centros) com 55 a 74 anos e história de 30 maços/ano (fumantes ou ex-fumantes com menos de 15 anos) Redução de mortalidade em 20%

15 Diagnóstico-MTX - Contiguidade - Linfática - direito: traqueobrônquicos, paratraqueais, subcarinais - esquerdo: mediastino superior, subaórticos, subcarinais - À distância ossos, fígado, adrenais, SNC

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17 Estadiamento IA IB IIA T1 N0 M0 T2a N0 M0 T2b N0 M0 e T2a N1 M0 IIB T2b N1 M0 e T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 e T1-3 N2 M0 e T4 N0-1 M0 IIIB Qualquer T N3 M0 e T4 N2 M0 IV Qualquer T en mas M1

18 75% Sobrevida em 5 anos 55% 50% 40% 35% 5% 5% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Células não pequenas Pequenas células

19 Estadiamento

20 Tratamento

21 Tratamento Avaliação: Estadiamento Ressecabilidade Radical / Paliativo

22 Tratamento Diagnóstico CPNPC Ressecável Potencialmente Ressecável Irressecável Cir SBRT QT Neo QT + RxT

23 Cirurgia - Apenas 20% dos tu pulmão são candidatos à cirurgia curativa - 65% SLD em 5 anos - 1A - Máx 2-3 cm - Tumores periféricos DISSECÇÃO NODAL : - Estadiamento patológico - Avalia necessidade de adjuvância

24 Cirurgia - Cirurgia sempre que ressecável! - Lobectomia vs Ressecção Sublobar - Dissecção Linfonodal p/ Estadiamento e Adjuvância

25 Cirurgia x RXT - Pacientes c/ CI cir. ou que recusam Cir. - (Conformacional, IMRT, SBRT, Prótons...) - Radioterapia : (Est I e II Inoperáveis) - Melhores resultados: Tu < 3 cm, Bom PS, dose 60 Gy. - Dose convencional: 60 a 66 Gy em 1,8 ou 2 Gy. - CL: 30% a 50% - SG: 10% a 30%

26 Cirurgia x RXT - SBRT e Cir possuem CL semelhantes - SBRT X Cir escolha do paciente Candidatos: - Não Pequenas Células T1 e T2 N0 - Pacientes não candidatos a cirurgia por qualquer motivo clínico - Paciente que recusa cirurgia

27 QT adjuvante - QT Adjuvante tem benefício - Est. II e III é comprovado - Esquemas: Cisplatina; Vinorelbina+ Cisplatina Carboplatina+ Paclitaxel

28 QT adjuvante

29 RXT adjuvante Rxt Adjuvante : - CL do tumor - Indicada: margem exígua (< 0,5 cm) ou + ou N2 - Contra Indicada: Est I (completamente ressecados) - Se LF - pós cirurg, Rxt direcionada ao tu primário. - Não se trata drenagem profilaticamente - Pcts pn2 (50Gy) - Margens + (54 a 60 Gy)

30 Tratamento CIRURGIA ESTADIO I ESTADIO II E III CONTROLE QT + RxT (margem + ou N2)

31 Tratamento Diagnóstico CPNPC Ressecável Potencialmente Ressecável Irressecável Cir SBRT QT Neo QT + RxT

32 Tratamento Nenhum tratamento neoadjuvante comprovou melhora na SLD ou na SG Tumores ressecáveis Cirurgia + Adjuvância Se irressecáveis avaliar outros tipos de tto

33 Tratamento Diagnóstico CPNPC Ressecável Potencialmente Ressecável Irressecável Cir SBRT QT Neo QT + RxT

34 Tratamento Autor N QT Dose RxT Dillman (CALGB) 155 Cisplatina/ Vinblastina SG 5 anos QT RxT SG 5 anos RxT 60Gy 16% 6% Sause (RTOG) 490 Cisplatina/ Vinblastina LeChevalier 325 Cisplatina/ Vindesina/ Lomustina/ Ciclofosfamida 60Gy 8% 5% 65.6Gy 6% 3%

35 Tratamento QT Concomitante X Sequencial Autor N Follow-Up Concomitante SG % Sequencial SG % Furuse anos 16 9 RTOG anos GLOT anos Czech anos Conclusão: o tratamento concomitante parece ser a melhor opção, mas às custas de > toxicidade

36 Radioterapia Década de 90 Até década de 80

37 RXT - Planejamento Decúbito dorsal Paciente com braços elevados Energia de no mínimo 6Mv Planejamento 3D GTV: primário + LNF (+) CTV: GTV cm PTV: CTV cm (de acordo com a mobilidade) Dose de no mínimo 60Gy no GTV

38 RXT - Planejamento

39 RXT - TD Medula <46Gy se 1.8 2Gy/dia < 36Gy se Bid Pulmão V20 < 20 a 30% Esôfago Coração 1/3 < 60Gy 2/3 < 55Gy Todo < 45Gy 50% vol < 25 40Gy Plexo Braquial < 50 60Gy

40 RXT 3D

41 RXT SBRT Técnica com IGRT Vantagens: - alta precisão na localização - alta dose por fração - gradiente de dose adequado - baixas toxicidades ao tec. normal

42 RXT - SBRT GTVi ITV GTVn ITV GTV GTVe TC 4D Respiração Forçada

43 RXT SBRT Lesões Centrais 5 x 11 Gy Lesões Periféricas 3 x 18 Gy BED > 100Gy = CL 95%

44 RXT

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46 Resumo Estadios iniciais: Cirurgia RxT ( se CI cirúrgica) SBRT Cir +/- QT e/ou RxT Estadios localmente avançados: RxT + QT (concomitante) Estadio IV : QT paliativa RxT Paliativa (sintomáticos)

47 Obrigada!