Radioterapia para câncer de testículo (seminoma) Quando indicar? ANDREIA CARVALHO R3 Radioterapia Hospital do Servidor Público Estadual São Paulo

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1 Radioterapia para câncer de testículo (seminoma) Quando indicar? ANDREIA CARVALHO R3 Radioterapia Hospital do Servidor Público Estadual São Paulo

2 Seminoma Seminoma Mais comum na 3º década de vida Fatores de risco Criptorquidia Declínio da qualidade do sêmen* Tipo clássico Mais comum B HCG elevado em 15-30% AFP não é elevada *Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility and abnormal semen analysis. Carmignani L., et al. J Urol; (5) *Perez and Bradys sixth edition, 2013.

3 Disseminação Disseminação linfática Esquerda: da veia testicular E para LNs do hilo renal E, paraórticos até interaortocavais. Direita: da veia testicular D para LNs pré-cavais e interaortocavais Disseminação contralateral, rara. Disseminação hematogênica é rara Pulmão (mais comum) *Perez and Bradys sixth edition, 2013.

4 Estadiamento IA - T1, N0, M0, S0 IB - T2-4, N0, M0, S0 IS - Qualquer T, N0, M0, S1-3 IIA - Qualquer T, N1, M0, S0/1 IIB - Qualquer T, N2, M0, S0/1 IIC - Qualquer T, N3, M0, S0/1 IIIA - Qualquer T, Qualquer N, M1a, S0/1 IIIB - Qualquer T, Qualquer N, M1a, S2 IIIC - Qualquer T, Qualquer N, M1b ou S3 *American Joint committee on cancer 2010 staging for testicular cancer

5 Fatores de Risco e Tratamento Principais fatores de recorrência Tamanho tumoral > 4 cm Invasão da rete testis o Sem validação prospectiva* Tratamento Primário Orquiectomia inguinal radical *Prognostic factors for relapse in stage I seminoma studies from Spanish Germ Cell Cancer. Aparicio J., et al. Ann Oncol. 2014; 25 (11).

6 Tratamento EC: I Vigilância (aderência ao seguimento) Poupando as morbidades do tratamento adjuvante Quimioterapia adjuvante Carboplatina 1 ciclo Radioterapia adjuvante Sem cirurgia pélvica ou escrotal prévia o Campo Paraórtico (T12 L5) 20 Gy (10 x 200 cgy) Com cirurgia prévia o Dog-leg 20 Gy (10 x 200 cgy) *Radiotherapy Treatment Planning for Testicular Seminoma. Richard B., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2012; 83 (4).

7 Campo de Tratamento NCCN guidelines version Perez and Bradys sixth edition, 2013

8 Radioterapia: Campo Dog-leg versus Paraórticos Campo Dog-leg versus Paraórticos Sem diferença na Sobrevida livre de doença Optimal Planning Target Volume for Stage I Testicular Seminoma: A Medical Research Council Randomized Trial. S.D. Fossa, et al. J Clin Oncol, 1999; 17 (4).

9 Radioterapia: Campo Dog-leg versus Paraórticos Campo Dog-leg versus Paraórticos Sem diferença na Sobrevida Global Optimal Planning Target Volume for Stage I Testicular Seminoma: A Medical Research Council Randomized Trial. S.D. Fossa, et al. J Clin Oncol, 1999; 17 (4).

10 Radioterapia: Campo Dog-leg versus Paraórticos Menor Toxicidade Aguda no campo paraórtico Optimal Planning Target Volume for Stage I Testicular Seminoma: A Medical Research Council Randomized Trial. S.D. Fossa, et al. J Clin Oncol, 1999; 17 (4).

11 Radioterapia: Campo Dog-leg versus Paraórticos Recuperação da espermatogênese mais rápida no campo paraórtico Optimal Planning Target Volume for Stage I Testicular Seminoma: A Medical Research Council Randomized Trial. S.D. Fossa, et al. J Clin Oncol, 1999; 17 (4).

12 Dose de radioterapia: 30 Gy versus 20 Gy Dose de 30 Gy versus 20 Gy Sem diferença na Sobrevida livre de doença Fig 3. Relapse-free rates by allocated treatment. Randomized Trial of 30 Versus 20 Gy in the Adjuvant Treatment of Stage I Testicular Seminoma. William G., et al. J Clin Oncol, 2005 ; 23 (6).

13 Dose de radioterapia: 30 Gy versus 20 Gy Menor toxicidade Aguda na radioterapia com dose de 20 Gy Randomized Trial of 30 Versus 20 Gy in the Adjuvant Treatment of Stage I Testicular Seminoma. William G., et al. J Clin Oncol, 2005 ; 23 (6).

14 Radioterapia versus Quimioterapia EC: I Radioterapia versus Quimioterapia Sem diferença na Sobrevida livre de doença em 10 anos Randomized Trial of Carboplatin Versus Radiotherapy for Stage I Seminoma: Mature Results on Relapse and Contralateral Testis Cancer Rates. Oliver RT., et al. J Clin Oncol, 2011; 29 (8)

15 Vigilância Sobrevida no EC: I No role for routine chest radiography in stage I seminoma surveillance. Shaun Tolan et al. European Urology 2010, 57 (3).

16 Radioterapia para câncer de testículo (seminoma): quando indicar? Seguimento - EC: I Vigilância QT adjuvante RxT adjuvante Marcadores / Exame Físico 3-4 m nos 2 primeiros anos, 6-12 meses até o 4 ano. Posteriormente, seguimento anual. TC de abdome total 6/6 m até o 2 ano, de 6-12 m até o 3 ano, e depois, anual. Rx de tórax anual até o 5 ano. Marcadores / Exame Físico 3/3m no 1 ano, 4/4 m no 2 ano, 6/6 m no 3 ano, e depois anual. TC de abdome total anual por 3 anos Rx de tórax quando indicado. Marcadores / Exame Físico 4/4m até o 2 ano, e depois, anual. TC de abdome total anual por 3 anos (para aqueles com RxT de paraorticos somente) Rx de tórax quando indicado NCCN guidelines version

17 Radioterapia para câncer de testículo (seminoma): quando indicar? Seguimento - EC: IIA / IIB Radioterapia 1 fase: 20 Gy, 10 x 200 cgy 2 fase: o IIA: boost de 10 Gy o IIB: 16 Gy, 8 x 200 cgy Taxa de recidiva < 10% Sobrevida causa especifica de % Sem cirurgia pélvica/escrotal prévia o Dog-leg modificado Com cirurgia pélvica/escrotal prévia o Dog-leg *Radiotherapy Treatment Planning for Testicular Seminoma. Richard B., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2012; 83 (4).

18 Radioterapia para câncer de testículo (seminoma): quando indicar? Seguimento - EC: IIA / IIB Quimioterapia 3 ciclos de BEP 4 ciclos de EP o Taxa de falha local de 18% Alguns centros o 1 ciclo de carboplatina, seguido de RxT de paraórticos.* *Neoadjuvant carboplatin before radiotherapy in stage IIA and IIB seminoma. Horwich A., et al. Ann Oncol, 2013; 24 (8)

19 Campo de Tratamento Perez and Bradys sixth edition

20 Radioterapia para câncer de testículo (seminoma): quando indicar? EC: IIC / III Quimioterapia é o tratamento padrão etoposideo e cisplatina (4 ciclos) bleomicina, etoposideo, cisplatina (3 ou 4 ciclos) Sobrevida em 5 anos o bom prognostico: 91% o risco intermediário: 80% Advanced seminoma: The role of chemotherapy and adjunctive surgery. Motzer RJ et al. Ann Intern Med, 1988; 108 (4). Chemotherapy intensification in patients with advancerd seminoma and adverse prognostic factors. Fedvanin M et al. J Cancer Res Clin Oncol, 2015; 141 (7).

21 Radioterapia para câncer de testículo (seminoma): quando indicar? Massa Residual EC: II e III após QT Com 1 mês, massa residual em 80% dos casos. o Com células cancerigenas viáveis somente em massas > 3 cm¹. Opções o Seguimento Massa < 3 cm ou > 3 cm com PET scan negativo e marcadores normais² Persistência o Radioterapia o Cirurgia (risco de grandes morbidades) 1. Management of post-chemotherapy residual masses in advanced seminoma. Flechon A., et al. J Urol, 2002; 168 (5) 2. FDG PET is superior to CT in the prediction of viable tumour in post-chemotherapy seminoma residuals. Becherer A., et al. J Radiol, 2005; 54 (2).

22 Radioterapia para câncer de testículo (seminoma): quando indicar? Câncer de testículo Bilateral Orquiectomia bilateral Orquiectomia parcial o TU < 2 cm o Radioterapia Adjuvante: o Margens cirurgicas negativas Dose de RxT Gy, administrada no testículo residual *Organ sparing surgery for malignant germ cell tumor of the testis. Heidenreich A., et al. J Urol, 2001; 166 (6).

23 Radioterapia para câncer de testículo (seminoma): quando indicar? Planejamento A dose média dos rins, fígado e intestino foram menores com a radioterapia 3D-CT (AP-PA) do que com IMRT. o Preferência pela radioterapia conformacional (AP/PA) na 1 fase.* o Avaliar IMRT no boost ou na radioterapia de resgate. Posicionamento: o Decúbito dorsal o Proteção do testículo contralateral (Dmáx < 2Gy) *Radiation-induced second cancers: The impact of 3D-CRT and IMRT. Hall EJ., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003; 56 (1). *NCCN guidelines version

24 Proteção Testicular na Radioterapia Benefício da proteção no testículo contralateral, mesmo no campo paraórtico Seminoma of the testis: is scrotal shielding necessary when radiotherapy is limited to the para-aortic nodes? Sabine Bieri, et al. Radiotherapy and Oncology, 1999;

25 Radioterapia para câncer de testículo (seminoma): quando indicar? Conclusões EC: I o Radioterapia (opção terapêutica) o Vigilância (conduta preferencial) EC: IIA/ IIB o Radioterapia (tratamento preferencial) Dog-leg modificado Resgate o Radioterapia na doença recidivada *Radiation-induced second cancers: The impact of 3D-CRT and IMRT. Hall EJ., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003; 56 (1). *NCCN guidelines version

26 OBRIGADA! ANDREIA CARVALHO