Fábio José Haddad. Departamento de Cirurgia Torácica Hospital do Câncer A. C. Camargo. Hospital Sírio-Libanês Cirurgião Torácico

Transcrição

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2 Tratamento t Cirúrgico i das Metástases Pulmonares Fábio José Haddad Departamento de Cirurgia Torácica Hospital do Câncer A. C. Camargo Núcleo Avançado de Tórax Hospital Sírio-Libanês Cirurgião Torácico Hospital São José

3 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Introdução - Aspectos Gerais - Literatura resultados - Resultados Nacionais - Controvérsias 1. Avaliação de Extensão da Doença 2. Técnica Cirúrgica 3. Papel da linfadenectomia 4. Ressecções ampliadas 5. Alternativas à Cirurgia

4 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Introdução Metástases pulmonares: Tumor primário Apresentação Autópsia Melanoma 5% 80% Mama 5 a 10% 60% Colorretal 5% 40% Cabeça e Pescoço 5% 40% Próstata 5% 50% Rim 5 a 30% 50 a 75% Osteossarcoma 15% 75% Células Germinativas 12% 70 a 80% Burt M. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 1998

5 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Introdução Critérios Clássicos para Metastasectomia Pulmonar: 1.Tumor primário controlado ou facilmente controlável 2.Ausência de doença extrapulmonar, exceto câncer colorretal 3.Performance status adequado para tratamento cirúrgico 4.Lesões passíveis de ressecção completa por exame de imagem 5.Ausência de tratamento a comprovadamente o e mais efetivo e

6 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Introdução Pi Princípios i gerais: Ressecção completa Margem M de segurança adequada d Máximo de preservação de parênquima pulmonar

7 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Introdução - Metastasectomia pulmonar está fundamentada em estudos retrospectivos - Não existem estudos prospectivos e/ou randomizados comparando a ressecção cirúrgica com outros métodos de tratamento.

8 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Maior estudo publicado The International Registry of Lung Metastases. Long-term results of lung metastasectomy: Prognostic analyses based on 5206 cases. 18 centros (Europa, EUA e Canadá) Pastorino U, et al. J Thorac Cardiovasc Surg Jan;113(1):37-49.

9 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Maior estudo publicado Grupos de pacientes com prognóstico diferente Grupo I Ressecáveis, ILD 36 m, metástase única. Grupo II Ressecáveis, ILD < 36 m OU metástases múltiplas. Grupo III Ressecáveis, ILD < 36 m E metástases múltiplas. G IV Grupo IV Irressecáveis.

10 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Maior estudo publicado Pastorino U, 1997

11 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Literatura - Resultados Primário SV 5 anos aprox. Fatores favoráveis Ressecção Refs. (%) repetida? Sarcoma PM 30% Osteossarcoma 45% ILD > 12m Sim Billingsley, l 1999 Alto grau Pfannschimidt, Idade < 50ª 2006 Não lipossa / Van Geel, 1996 schwanoma maligno ILD > 24 m Sim Kager, 2003 < 4 nódulos Ferrari, 2003 Idade jovem Meyers, 1993 Resposta QT pre- op

12 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Literatura - Resultados Primário SV 5 anos aprox. Fatores favoráveis Ressecção Refs. (%) repetida? Colorretal 30% a 50% < 5 nódulos LND livres CEA normal Metastase metacrônica Fígado OK Sim Pfannschimidt, 2007 Saito,2002 Headrick,2001 Shah,2006 Welter,2007 Mama 25% a 40% ILD > 36 m < 2 nódulos Sem doença extrapulmonar LND livres? Friedel, 2002 Staren,1992

13 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Literatura a - Resultados Primário SV 5 anos aprox. Fatores favoráveis Ressecção Refs. (%) repetida? Melanoma Maligno 20% ILD > 36 m < 2 nódulos LNDs livres Sem extratorácica? Harpole, 1992 Petersen, 2007 Células renais 40% ILD > 36m < 5 nódulos Sem extrapulmonar LNDs livres Nódulos pequenos pq Sim Pfannschimidt, 2002 Murthy, 2005 Piltz, 2002

14 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Literatura - Resultados Primário SV 5 anos aprox. Fatores favoráveis Ressecção Refs. (%) repetida? Céls. Germinativas 80% Poucos nódulos Sim Kesler, 2003 Idade jovem Kesler, 2005 Marcadores normais Endométrio 50% ILD > 12 m < 3 cm LNDs livres? Clavero, 2006

15 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Literatura - Resultados Primário SV 5 anos aprox. Fatores favoráveis Ressecção Refs. (%) repetida? Fígado 35% ILD > 12m α- FP < 500 ng/ml? Tomimaru, 2006 Nakagawa, 2006 ILD > 12 m CEC Tireóide? Cabeça/Pescoço 30% Adenóide cístico? LNDs livres Sem extrapulmonar Nódulo único! Sim Wedman, 1996 Winter,,2008 YOUNES, 1997

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19 77 pacientes com Sarcomas de Partes Moles 122 toracotomias Seguimento mediano = 36,7 meses SV 90 meses = 34,7% Número de nódulos < 4 (p<0,003) Intervalo Livre de Doença >16 m (p< 0,001) 001) Ressecção Completa (p< 0,001)

20 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Avaliação da Extensão da Doença -Exame clínico -Tomografia computadorizada (TC) tórax (cortes 1 mm) -Restante t conforme a história i natural do tumor primário i -PET CT: mandatório? Ugo Pastorino et al. J Thorac Cardiovasc Surg casos / 68 operados -19 não operados por alterações no PET (21%) -11 por doença extratorácica -2 por recidiva local l -2 por doença linfonodal mediastinal -4 por doença benigna

21 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Avaliação da Extensão da Doença Sensitivity of Positron Emission Tomography in Lung MetastasisParameter PET Positive PET Negative Sensitivity (%) P Value[*] Overall Nodule size[ ] (mm) Histology Colon Urologic Sarcoma Head and neck Other Modified from Pastorino U, Veronesi G, Landoni C, et al: Fazio FDG-PET improves preoperative staging of resectable lung metastasis. J Thorac Cardiovasc Surg 126: , 2003.PET, positron emission tomography.

22 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Técnica Cirúrgica 1. Esternotomia t mediana 2. Toracoesternotomia bilateral ( Clamshell ) 3. Toracotomia lateral (estagiada ou não) 4. Cirurgia Videoassistida (VATS) McCormack et cols (MSKCC) 56% de falha da VATS na identificação de todos os nódulos metastáticos - Crítica atual = geração do tomógrafo

23 J Thorac Oncol 2010;5: S161-S163

24 J THORAC ONCOL 2010;5: S166-S169

25 J Thorac Oncol 2010;5: S166-S169S169

26 The International Registry of Lung Metastases. Long-term results of lung metastasectomy: Prognostic analyses based on 5206 cases. Estado linfonodal nos pacientes candidatos a metastasectomia: 239 / 5206 (4,5%) - 11% dos tumores germinativos - 8% dos melanomas - 6% dos tumores epiteliais - 2% dos sarcomas

27 - N(+) = contraindicação para cirurgia para 64% - Mas, -43,8% raramente fazem, e 24% nunca fazem a mediastinoscopia, a não ser quando os exames de imagem estão alterados -No N momento da cirurgia: i - 55% fazem amostragem linfonodal, - 13% fazem linfadenectomia - 33% nunca checam linfonodos

28 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Ressecções Ampliadas Putnam JB, 1993 (38 pacientes) Mortalidade 5% / SV 5 anos = 25% 19 Pneumonectomias 11 parede torácica 8 ressecções de VCS, diafragma e pericárdio Ugo Pastorino, International Registry, 1997 Mortalidade para pneumonectomia = 3,6 % Mortalidade para lobectomia = 1,2 Objetivo = ressecção completa Casos SELECIONADOS

29 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Pacientes Inoperáveis (?) Alternativas à cirurgia: Radioablação Crioterapia Microondas Radiocirurgia / Radioterapia estereotáxica extracraniana

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31 Pacientes com 1 a 3 metástases (3 instituições EUA) Diâmetro cumulativo menor que 7,0 cm SBRT 3 frações Fase I = escalonamento de 48 Gy a 60 Gy Fase II = 60 Gy Objetivo j primário = controle local Objetivos secundários = toxicidade e sobrevida

32 63 lesões / 38 pacientes Seguimento mediano = 15,4 meses (6-48) Controle local 1 e 2 anos = 100% e 96%, respectivamente 71% já tinham sofrido QT 2 pacientes = recidiva pós-cirúrgica 13,2%, dos pacientes = doença extratorácica Toxicidade grau 3 = 3/38 (8%)

33 Tratamento Cirúrgico - Metástases Pulmonares Ablação por Radiofrequência Estudo Pacientes/L esões Diametro Lesão (cm) Seguimento Controle local Gilliams, 37/72 1,8 (0,4-6,6) 11,3 m 0% >3,5 cm % <3,5 cm Ambrogi, / 64 2,4 (1 5) 23,7 m 61,9% 69,7% < 3cm Hiraki, / 342 1,7 (0,3 9,4) 12 m 63% (1-30m)

34 106/183 (pacientes / lesões) 33 CPCNP / 73 metástases Tamanho mediano = 1,7 cm (0,5 3,4) Seguimento = 12,5 m Pneumotórax = 20,1% / Dreno torácico = 19,7% Sobrevida câncer específica: CPNPC 2 a = 73% CCR 2 a = 68% Estadiamento? Primários de indicação questionável!!

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36 Take home message Metástases Pulmonares Ciéi Critérios mandatórios: ói Controle C l locorregional l do tumor primário Possibilidade de ressecção completa

37 Take home message Metástases Pulmonares Fatores prognósticos favoráveis: - Intervalo livre de doença longo - Poucos nódulos - Tamanho do nódulo dominante

38 Take home message Metástases Pulmonares Contra-indicações relativas: - Doença extratorácica ressecável - Ressecções ampliadas - Doença linfonodal l hilar e/ou mediastinal - Marcadores tumorais elevados

39 Take home message Metástases Pulmonares Contraindicações absolutas: Lesões não completamente ressecáveis Vários i focos de doença extratorácica Paciente inoperável

40 Take home message Considerações em aberto: Técnica cirúrgica (aberta / VATS) Ressecções estagiadas Doença linfonodal Ressecções múltiplas Técnicas alternativas

41 Take home message PACIENTES COM NÓDULO UNICO DEVEM SER SEMPRE INVESTIGADOS: Segundo tumor primário Doença D Benigna

42 Obrigado

43 Take home message Candidato ideal para metastasectomia pulmonar: -Ausência de evidência de doença extratorácica -Ausência de doença metástases linfonodais -Número limitado de lesões pulmonares / ressecção completa -Intervalo livre de doença longo -Metástases de pequeno tamanho -Se aplicável, marcadores tumorais normais