Como avaliar o seguimento de pacientes em Imunoterapia. Renato Kist de Mello

Transcrição

1 Como avaliar o seguimento de pacientes em Imunoterapia Renato Kist de Mello

2 Novos tratamentos Radiology 2017; 284(2):

3 Imunoterapia Consiste em qualquer forma de tratamento que utilize o sistema imune para destruir as células cancerígenas; Estudos iniciais no século 19 com o cirurgião americano William Coley (toxinas de Coley); Houve um recente avanço com o advento dos inibidores de checkpoint imunológicos. Postgrad Med J 2003;79:

4 Imunoterapia Inibidor de checkpoint: anticorpo monoclonal que aumenta a destruição tumoral mediada por células T; CTLA-4: antígeno de linfócito T citotóxico-4 PD-1 e PD-L1: proteína e ligante 1 de morte celular programada

5 Imunoterapia CTLA-4 Ipilimumabe PD-1 Nivolumabe Pembrolizumabe PD-L1 Atezolizumabe Durvalumabe

6 Imunoterapia RadioGraphics 2017; 37:

7 Terapia alvo molecular Anticorpo monoclonal contra o VEGF circulante Inibidores tirosina-quinase com alvo no receptor do VEGF Inibem a mtor quinase Bevacizumabe (Avastin) Sorafenibe, sunitinibe, axitinibe, pazopanibe, lenvatinibe, cabozantinibe, regorafenibe Rapamicina e seus análogos (temsirolimus, everolimus)

8 Indicações Melanoma Neoplasia renal Neoplasia pulmonar não pequenas células Neoplasia urotelial Linfoma Carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço Neoplasia de cólon Muitas outras em estudo...

9 Recomendações Neoplasia pulmonar não pequenas células EGFR/ALK/ROS1 - Expressão do PD-L1 > 50 % < 50% Pembrolizumabe QT padrão (platina)

10 Recomendações Neoplasia pulmonar não pequenas células (2ª linha) Expressão do PD-L1 > 1 % < 1% Nivolumabe Pembrolizumabe Atezolizumabe Nivolumabe Atezolizumabe

11 Indicações

12 E o que muda na avaliação? 2009: Immune-related Response Criteria (irrc) 2010: Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS) 2014: Immune-related RECIST (irrecist) Clin Cancer Res 2009;15(23): AJR 2010;194(6): J Immunother Cancer. 2014;2: : consenso do RECIST 1.1 para imunoterapia (irecist) Lancet Oncol 2017;18(3):e143 e152

13 Critérios de resposta WHO Choi RECIST mrecist

14 Critérios de resposta RECIST IrRECIST mrecist irecist Choi irrc MASS

15 CBNPC, T2aN0M1 - Nivolumabe Novembro/2013 Inclusão 10,0 cm Janeiro/2014 9,3 cm Maio/2016 C67 8,0 cm

16 CBNPC, T2aN0M1 - Nivolumabe Novembro/2013 Inclusão Janeiro/2014 Maio/2016 Junho/2018

17 Respostas atípicas (IrRc) Estudo de fase II de melanoma (ipilimumabe): Clin Cancer Res 2009;15(23):

18 Respostas atípicas Ipilimumabe Início 3 semanas RadioGraphics 2015; 35:

19 Pseudoprogressão Ipilimumabe Início 3 semanas 7 semanas 7 meses 13 meses 26 meses RadioGraphics 2015; 35:

20 Pseudoprogressão Clin Cancer Res ;15(23): Clin Cancer Res 2009;15(23):

21 Pseudoprogressão Resposta atípica; 2 14 % dos pacientes; Aumento das lesões pré-existentes ou o surgimento de lesões novas; Mais um exame de seguimento para confirmar a progressão (idealmente em 4 a 8 semanas); irecist: progressão não confirmada (iupd).

22 Pseudoprogressão RadioGraphics 2017; 37:

23 irecist: iupd Lancet Oncol 2017;18(3):e143 e152

24 Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS) AJR 2010;194(6):

25 Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS) Mudança das margens de nodular e indistinta para lisa e bem definida. AJR 2011;197: W1060-W1066.

26 Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS) Diferença da atenuação (fase venosa): 40 UH AJR 2010;194(6):

27 Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS) Necrose central / realce central AJR 2010;194(6):

28 Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS) Área de realce nova em lesão previamente hipodensa (suspeita de sangramento: ressonância magnética) AJR 2010;194(6):

29 21,4 cm 14,6 cm < 31,7%

30 Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS) Radiology 2017; 284(2):

31 AdenoCA pulmonar, PDL-1 + / Atezolizumabe

32 GIST

33 Lesões escavadas J Clin Oncol 2009; 27:

34

35 CBNPC, PDL-1 + / Atezolizumabe

36 CBNPC, PDL-1 + / Atezolizumabe

37 E o que mais? PET-CT: Avaliação da atividade metabólica / funcional das lesões. Ressonância magnética: Difusão: resposta precoce ou em pacientes que não podem utilizar contraste intravenoso. Br J Radiol 2015;88(1053):

38 Reações adversas: imunoterapia Potencialização de doenças auto-imunes, praticamente em todos os órgãos e sistemas; Mais comum: dermatológico (rash, eritema, vitiligo) Mais importantes do ponto de vista de imagem: colite, hipofisite e pneumonite;

39 Reações adversas: imunoterapia Colite CTLA -4 (ipilimumabe) Pneumonite 6 7 semanas 2,8 meses ~ 19% de incidência 2 6% Focal ou difuso Adensamento mesentérico, espessamento parietal, aumento do realce mucoso, distensão líquida do cólon PD-1 (nivolumabe e pembrolizumabe) Pode ser grave 65% pneumonia organizante 15% PINE 10% pneumonite de hipersensibilidade 10% SDRA RadioGraphics 2017; 37:

40

41 Seguimento: prática clínica Os critérios do irecist foram adaptados para o uso em pesquisas clínicas; Podem auxiliar no entendimento do seguimento de pacientes na prática clínica; Não devem ser mandatórios em relação à tomada de decisões quanto ao tratamento; A correlação com o performance status (PS) do paciente é essencial.

42 Seguimento: prática clínica Combinação de medidas objetivas, avaliação morfológica e da impressão global do radiologista; Cuidar os termos utilizados, especialmente progressão; Incorporar o conceito de pseudoprogressão.

43 Seguimento: prática clínica Importante compreender o tipo de terapia utilizada e seu mecanismo de ação, para detectar padrões de resposta atípicos e evitar equívocos que possam resultar em descontinuação precoce de uma terapia efetiva; Estar atento aos efeitos adversos relacionados.

44 Como avaliar o seguimento de pacientes em Imunoterapia renato.jkm@gmail.com