FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS (FTE)

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1 XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS E BRONCOPLEURAIS - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO - JORGE ROLDÃO VIEIRA BRASILIA NOVEMBRO 2008 FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS (FTE) FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS ETIOLOGIA CONGÉNITA TRAUMÁTICA - TRAUMATISMO ABERTO OU FECHADO IATROGÉNICA - VM, ET, CIRURGIA, RT, ENDOSCOPIA NEOPLÁSICA - ESÓFAGO, PULMÃO, MEDIASTINO 1

2 FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS DIAGNÓSTICO CLÍNICA CONTEXTO CLÍNICO ACESSOS DE TOSSE COM A INGESTÃO DE LÍQUIDOS OU ALIMENTOS DISPNEIA PNEUMONIAS DE ASPIRAÇÃO IMAGEM TAC ESOFAGOGRAMA; TRAQUEO/BRONCOGRAFIA BRONCOSCOPIA ESOFAGOSCOPIA FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS BENIGNAS TRATAMENTO AS FTE CONGÉNITAS TÊM INDICAÇÃO CIRÚRGICA AS FTE TRAUMÁTICAS TÊM HABITUALMENTE INDICAÇÃO CIRÚRGICA, MAS DEPENDENDO DA GRAVIDADE, PODERÃO TER TRATAMENTO CONSERVADOR OU ENDOSCÓPICO HABITUALMENTE AS FTE IATROGÉNICAS TAMBÉM REQUEREM CIRURGIA, MAS O DOENTE NÃO PODERÁ ESTAR SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA EM CASOS SELECIONADOS PODERÃO TER UM TRATAMENTO CONSERVADOR OU ENDOSCÓPICO FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS MALIGNAS 77% DAS FTE MALIGAS SÃO DEVIDAS A CÂNCER DO ESÓFAGO E SÓ CERCA DE 16% TÊM ORIGEM PULMONAR A SOBREVIDA AOS 5 ANOS DO CÂNCER DO ESÓFAGO SEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA É INFERIOR A 1% O APARECIMENTO DE FTE MALIGNA É UM FACTOR DE PÉSSIMO PROGNÓSTICO, PODENDO LEVAR Á MORTE EM CURTO ESPAÇO DE TEMPO, SE A FÍSTULA NÃO FÔR SELADA (1-6 semanas) É COMUM A TOSSE INCONTROLÁVEL, A DÔR, DISFAGIA, CAQUEXIA E PNEUMONIA RECORRENTE 2

3 FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS MALIGNAS TRATAMENTO O SEU TRATAMENTO É COMPLEXO, COLOCANDO GRANDES DESAFIOS, SENDO INDIVIDUALIZADO EM CADA CASO O OBJECTIVO É PALIATIVO, DEVENDO-SE CORRIGIR A CONTAMINAÇÃO DA VIA AÉREA E A MÁ NUTRIÇÃO EXIGE A COLABORAÇÃO DE UMA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO CÂNCER DO ESÓFAGO, A VIA AÉREA PODE ESTAR COMPROMETIDA PELO CRESCIMENTO DO TUMOR OU PELA COMPRESSÃO DE UMA PRÓTESE ESOFÁGICA FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS MALIGNAS MODALIDADES DE TRATAMENTO BYPASS CIRÚRGICO DO ESÓFAGO ENCERRAMENTO DA FÍSTULA EXCLUSÃO ESOFÁGICA PRÓTESE ESOFÁGICA PRÓTESE TRAQUEOBRÔNQUICA PRÓTESE ESOFÁGICA + PRÓTESE TRAQUEOBRÔNQUICA CIRURGIA LASER ENDOSCÓPICA GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ENDOSCÓPICA RADIOTERAPIA EXTERNA / QT BRAQUITERAPIA FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS MALIGNAS PRÓTESES TRAQUEOBRÔNQUICAS SILICONE - RECTA OU EM Y - DUMON, HOOD DINÂMICA - FREITAG NITINOL RECOBERTA - ULTRAFLEX LIGA DE COBALTO RECOBERTA WALLSTENT SILICONE EM BOTÃO DE PUNHO DJ NITINOL RECOBERTA - ECOSTENT A COLOCAÇÃO 1º DE PRÓTESE TRAQUEOBRÔNQUICA, SEGUIDA DE PRÓTESE ESOFÁGICA, PARECE SER A MELHOR OPÇÃO, MELHORANDO A QUALIDADE DE VIDA E A SOBREVIDA (FREITAG L, ET AL CHEST 1996, 110: ) 3

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5 (FBP) RESULTAM DA COMUNICAÇÃO ENTRE A ÁRVORE BRÔNQUICA E A CAVIDADE PLEURAL ACOMPANHAM-SE DE MORBILIDADE E A MORTALIDADE ELEVADAS, PROLONGANDO OS INTERNAMENTOS E O CONSUMO DE RECURSOS NÃO EXISTE CONSENSO UNIVERSALMENTE ACEITE PARA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS FBP MUITO DO CONHECIMENTO CIENTÍFICO RESULTA DE SÉRIES DE CASOS CLÍNICOS ISOLADOS, ESTUDOS RETROSPECTIVOS E EXPERIÊNCIAS PESSOAIS A MORTALIDADE GLOBAL SITUA-SE ENTRE 20-35% (LOIS, NOPPEN - CHEST 2005;125: ) 5

6 ETIOLOGIA ETIOLOGIA PÓS CIRURGIA PULMONAR INFECÇÃO PULMONAR OU ABCESSO TUBERCULOSE VENTILAÇÃO MECÂNICA TRAUMATISMO TORÁCICO FREQUÊNCIA % % 2 19 % 3 7 % 4 % SIPPEL, CHESNUTT - J BRONCHOLOGY 1998;5:61-9 ETIOLOGIA CERCA DE 2/3 DAS FBP RESULTAM DE CIRURGIA PULMONAR DE RESSECÇÃO, SURGINDO EM CERCA DE 1-5% DOS CASOS PARECEM DEPENDER DA INDICAÇÃO CIRÚRGICA, DA TÉCNICA UTILIZADA E DA EXPERIÊNCIA DO CIRURGIÃO FACTORES DE RISCO DE FBP RELACIONADOS COM A CIRURGIA: PNEUMECTOMIA (> DIREITA) REINTERVENÇÃO PARA COMPLETAR A PNEUMECTOMIA LOBECTOMIA TUMOR RESIDUAL NO CÔTO BRÔNQUICO CÔTO CIRÚRGICO LONGO VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA PÓS-OPERATÓRIA QUIMIOTERAPIA OU RADIOTERAPIA PRÉVIAS DESVITALIZAÇÃO DA CIRCULAÇÃO BRÔNQUICA CORTICOTERAPIA SIPPEL, CHESNUTT - J BRONCHOLOGY 1998;5:61-9 APRESENTAÇÃO CLÍNICA NA RELAÇÃO TEMPORAL COM O ACTO CIRÚRGICO PODEM SER PRECOCES, INTERMÉDIAS OU TARDIAS PRESENÇA DE SINAIS DE INFECÇÃO PLEURAL E FUGA AÉREA PODEM TER INÍCIO AGUDO, SUBAGUDO OU CRÓNICO INÍCIO AGUDO FEBRE ALTA TOSSE COM EXPECTORAÇÃO ABUNDANTE LEUCOCITOSE SEPSIS DISPNEIA PIOPNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO OU INUNDAÇÃO BRÔNQUICA INÍCIO SUBAGUDO EMAGRECIMENTO FEBRE TOSSE E EXPECTORAÇÃO VARIÁVEIS INÍCIO CRÓNICO SINAIS DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA CRÓNICA 6

7 DIAGNÓSTICO RX TÓRAX - NÍVEL HIDROAÉREO VARIÁVEL OU NÍVEIS MÚLTIPLOS - DESVIO CONTRALATERAL DO MEDIASTINO TAC BRONCOVIDEOENDOSCOPIA - VISUALIZAÇÃO DIRECTA DA FÍSTULA NO LOCAL DA SUTURA BRÔNQUICA - LOCALIZAÇÃO DE FÍSTULAS DISTAIS ATRAVÉS DA OCLUSÃO BRÔNQUICA SELECTIVA COM BALÃO BRONCOGRAFIA INSTILAÇÃO DE AZUL DE METILENO NA CAVIDADE PLEURAL OU NO CÔTO BRÔNQUICO CINTIGRAFIA PULMONAR VENTILAÇÃO TRATAMENTO DRENAGEM COM TUBO DE TORACOSTOMIA TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICA ENDOVENOSA IRRIGAÇÃO PLEURAL COM SOLUÇÕES ANTISÉPTICAS? TRATAMENTO CIRÚRGICO NAS DE MAIOR CALIBRE (> 5-8 mm) FÍSTULAS QUE SURGEM NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO ELEVADO SUCESSO TERAPÊUTICO % TRATAMENTO BRONCOSCÓPICO DOENTES COM ALTO RISCO CIRÚRGICO PROGNÓSTICO A LONGO TERMO LIMITADO FÍSTULAS ÚNICAS E DE PEQUENAS DIMENSÕES (< 5 mm) SIPPEL, CHESNUTT- J BRONCHOLOGY 1998;5:61-9 TRATAMENTO BRONCOSCÓPICO SEDAÇÃO ADEQUADA CUIDADOSA LOCALIZAÇÃO DA FÍSTULA NAS FÍSTULAS DISTAIS, LOCALIZAR A FÍSTULA COM O RECURSO A BALÕES DE OCLUSÃO DE LATEX ADMNISTRAR O AGENTE SELANTE ATRAVÉS DO CANAL OPERADOR DO BRONCOFIBROSCÓPIO A DIVERSIDADE DE PRODUTOS QUE TÊM SIDO UTLIZADOS SIGNIFICA QUE O AGENTE IDEAL NÃO EXISTE O ENCERRAMENTO DEFINITIVO DA FÍSTULA RESULTA DA FORMAÇÃO DE TECIDO DE GRANULAÇÃO PROVOCADO PELO AGENTE UTILIZADO SIPPEL, CHESNUTT- J BRONCHOLOGY 1998;5:61-9 7

8 AGENTES PARA TRATAMENTO BRONCOSCÓPICO INSTILAÇÃO DE COLA DE CIANOACRILATOS HISTOACRYL INSTILAÇÃO DE COLA DE FIBRINA TISSUCOL ESPONGA ABSORVÍVEL DE GELATINA GELFOAM INSTILAÇÃO DE COLA DE ALBUMINA-GLUTARALDEÍDO BIOGLUE CAUTERIZAÇÃO TÓPICA COM TETRACICLINA, DOXICICLINA, HIDRÓXIDO DE SÓDIO, NITRATO DE PRATA INJECÇÃO NOS BORDOS DE POLIDOCANOL (ESCLEROSANTE PARA VARIZES ESOFÁGICAS) OU DE ALCÓOL COILS PRÓTESES TRAQUEOBRÔNQUICAS DUMON, DINÂMICA LOIS, NOPPEN - CHEST 2005;125:

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