TRAUMA TORÁCICO. Leonardo Oliveira Moura
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- Júlio Antunes Rios
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1 TRAUMA TORÁCICO Leonardo Oliveira Moura
2 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES O politraumatismo é atualmente a maior causa de óbitos em pacientes até a quarta década de vida. Estima-se que nos Estados Unidos 25% das mortes devidas a politrauma estejam diretamente associadas ao traumatismo torácico. Menos de 10% dos traumatismos fechados do tórax e apenas 15% a 30% das lesões penetrantes exigem toracotomia para tratamento O trauma torácico pode ser causado por traumas contusos (acidentes automobilísticos, quedas e impactos em geral), penetrantes (lesões por arma de fogo ou arma branca) ou pela associação dos anteriores (por exemplo, acidente automobilístico com contusão e lesão penetrante associadas) O trauma de tórax pode ser classificado quanto ao mecanismo de trauma (contuso ou penetrante) ou ainda em fechado ou aberto
3 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES O atendimento das principais lesões torácicas acontece durante as avaliações primária e/ou secundária, dependendo da sua potencial gravidade. Lesões torácicas Divisão segundo ATLS Lesões com risco iminente de vida (devem ser diagnosticadas e prontamente tratadas no exame primário) - Obstrução da via aérea - Pneumotórax hipertensivo - Pneumotórax aberto - Tórax instável - Hemotórax maciço - Tamponamento cardíaco
4 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES Lesões com potencial risco de vida (devem ser suspeitadas e investigadas/tratadas no exame secundário) - Pneumotórax simples - Hemotórax - Contusão pulmonar - Laceração traqueobrônquica - Traumatismo contuso do coração - Ruptura traumática de aorta - Ruptura traumática de diafragma - Ferimentos transfixantes do mediastino
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6 FRATURA DO ESTERNO Decorrente da compressão ântero-posterior do tórax, pode estar associada à contusão cardíaca (acidentes automobilísticos) Diagnóstico - Dor intensa na parede anterior do tórax - Deformidade transversal do esterno à inspeção sinal do degrau - Crepitação grosseira à palpação da região esternal - Radiografia de tórax em perfil ou incidência própria para esterno Conduta - Sedação da dor - Investigação de contusão cardíaca associada - Fixação cirúrgica da fratura quando houver grande deformidade transversal ou dor intensa
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8 Hemotórax É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar, vasos da parede torácica ou grandes vasos como aorta, artéria subclávia, artéria pulmonar ou mesmo do coração Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave, todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico, deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco Diagnóstico - Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão - Dispnéia decorrente da compressão do pulmão - Propedêutica de derrame pleural
9 Hemotórax Diagnóstico - Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado - Toracocentese realizada nos espaços intercostais inferiores e posteriores confirma o diagnóstico Conduta - Drenagem pleural - Toracotomia
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11 Hemotórax
12 Pneumotórax É a presença de ar na cavidade pleural, podendo levar à compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória. Nas contusões, dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax ou uma espícula óssea, de uma costela fraturada, perfurando o pulmão. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo Diagnóstico - Dispnéia - Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças) - Hipertimpanismo à percussão - Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular
13 Pneumotórax Diagnóstico - Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de choque com pressão venosa alta ( estase jugular) - Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo), deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiológicos, apenas com os dados do exame físico Conduta - Drenagem pleural sob selo d água no 6o ou 7o espaço intercostal na linha axilar média com dreno tubular multiperfurado - Fibrobroncoscopia e toracotomia
14 Pneumotórax
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16 Pneumotórax hipertensivo
17 RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais. Traquéia cervical O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura, também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região. Diagnóstico - Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço) - Cornagem ou voz rouca - Crepitação dos anéis traqueais à palpação cervical - Enfisema subcutâneo cervical - Broncoscopia confirma o diagnóstico
18 RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA Conduta - Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com intubação traqueal ou traqueostomia, fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura - Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose término-terminal
19 RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA Traquéia torácica ou brônquios principais Pode resultar de compressão ântero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita. O local mais comum de lesão é na carina ou no brônquio principal direito. Diagnóstico - História do trauma com possível desaceleração súbita - Desconforto respiratório - Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada - Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado - Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, pneumotórax ou atelectasia total do pulmão - Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d água (pode não haver, caso a lesão esteja bloqueada pela pleura) - Fibrobroncoscopia confirma o diagnóstico e o local da lesão
20 RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA Conduta - Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural, realizar intubação seletiva contralateral - Após a recuperação da ventilação - toracotomia rapidamente para sutura da lesão, broncoplastia ou traqueoplastia
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23 RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas, em que há o mecanismo de desaceleração súbita Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax Os sobreviventes se mantem vivos por um período, pois, há formação de grande hematoma periaórtico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão Diagnóstico - História do trauma (desaceleração súbita) - Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural
24 RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA Diagnóstico - Radiografia de tórax na incidência frontal mostra alargamento mediastinal superior - Tomografia torácica mostra hematoma periaórtico e pode indicar extravasamento de contraste - Aortografia define o diagnóstico e esclarece o local da lesão, devendo ser realizada imediatamente após a suspeita diagnóstica Conduta - Sempre cirúrgica - Toracotomia póstero-lateral esquerda, nos casos de lesão no local mais freqüente, que é o ístmo aórtico - Controle operatório proximal e distal à lesão - Identificação do local da ruptura e correção da lesão por sutura direta ou com interposição de prótese vascular
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28 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO A contusão pulmonar tem como sua manifestação mais temida a síndrome do desconforto respiratório e muitas vezes está associada a contusões torácicas graves tipo afundamento torácico. As alterações são dependentes principalmente do edema intersticial inflamatório pós traumático, assim os sintomas clínicos podem não se manifestar inicialmente, às vezes após 12 a 24 horas. Diagnóstico - História de trauma violento de tórax - Dispnéia progressiva com início mais tardio - Gasometria revelando hipóxia progressiva - Radiografia de tórax revelando inicialmente infiltrado alveolar difuso e mais tarde confluente com zonas de condensação Obs. NÃO devemos aguardar alterações radiográficas para iniciarmos a terapêutica
29 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO Conduta - Restrição hídrica, após a estabilização do possível choque hipovolêmico por outra causa - Diuréticos - Antibióticos para as possíveis infecções secundárias - Fisioterapia respiratória com sedação eficiente da dor - Ventilação mecânica nos casos mais graves
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33 FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS Também chamado de afundamento torácico. Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e frequentemente também de outros órgãos Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico, fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax) Atualmente já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar consequente ao trauma torácico grave
34 FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS Diagnóstico - Movimento paradoxal do tórax - Crepitação nos arcos costais à respiração com intensa dor - Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade), podendo-se ver a sua mudança de posição, da área flácida, conforme a radiografia for inspirada ou expirada - Tomografia do tórax, apesar de não ser imprescindível para o diagnóstico, quando o paciente tiver condições pode ser realizada, revelando com detalhes a presença de intercorrências pleurais, laceração pulmonar e pneumomediastino. É útil na avaliação da extensão do dano parenquimatoso pulmonar, fornecendo dados prognósticos quanto ao aparecimento de insuficiência respiratória
35 FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS Conduta - Sedação eficiente da dor - Pode-se colocar peso de aproximadamente um quilo sobre a região afetada e fixá-lo com tiras de esparadrapo, sendo um método apenas paliativo - Tratar as complicações pleurais quando presentes (pneumotórax ou hemotórax) - Intubação traqueal e ventilação mecânica - Fixação cirúrgica da parede torácica
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38 FRATURA SIMPLES DE COSTELA É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associa a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos Diagnóstico - Dor e possível crepitação à palpação - Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela Obs. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode apresentar lesão não visível na radiografia
39 FRATURA SIMPLES DE COSTELA Conduta - Na fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax - Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares
40 TAMPONAMENTO CARDÍACO Presença de líquido na cavidade pericárdica comprimindo as câmaras cardíacas, promovendo restrição diastólica e colapso circulatório. Nas contusões, a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos Diagnóstico - Trauma sobre a região torácica anterior - Fácies pletórica - Estase jugular e hipotensão arterial - Bulhas cardíacas abafadas - Pulso paradoxal de Kussmaul - Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem - Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande aumento) - Ecocardiograma revelando derrame pericárdico e sinais indiretos de tamponamento
41 TAMPONAMENTO CARDÍACO Obs.: Lembramos que o diagnóstico de tamponamento é basicamente clínico e os exames subsidiários apenas comprovam a presença de derrame pericárdico Conduta - Punção pericárdica pela via subxifóidea para confirmar o diagnóstico - Após a confirmação diagnóstica, procede-se à drenagem pericárdica também por via subxifóidea sob anestesia local ou geral - Toracotomia de emergência nas contusões torácicas
42 FERIDA SOPRANTE (pneumotórax aberto) Situação em que há perda de substância na parede torácica comunicando o meio externo e a cavidade pleural. Ocorre pneumotórax imediato, balanço do mediastino e ar pêndulo, podendo levar à instabilidade súbita da mecânica respiratória Diagnóstico - Apenas pela inspeção, observando-se a lesão na parede torácica e ouvindo-se o ruído do ar entrando e saindo pelo orifício torácico Conduta - Oclusão imediata do orifício na parede do tórax, transformando o pneumotórax aberto em fechado. A seguir procede-se à drenagem pleural por outra via que não o ferimento
43 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA Decorrente de traumatismos fechados com compressão torácica ou abdominal, ou traumatismos abertos conseqüentes a ferimentos toracoabdominais. Na contusão, observa-se mais frequentemente a hérnia diafragmática à esquerda com insinuasão do fundo gástrico e alças intestinais pela ruptura. Quando ocorre à direita associa-se a outros traumas mais graves como ruptura hepática ou de átrio direito e raramente o paciente sobrevive. A ruptura diafragmática pode passar despercebida na fase aguda, quando é tamponada pelo omento, manifestando-se mais tarde por estrangulamento de vísceras ocas através do orifício herniário, ou mesmo como achado radiográfico em radiografias realizadas às vezes anos após um trauma
44 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA Diagnóstico - Pode haver presença de ruídos hidroaéreos no tórax - Radiografia de tórax pode mostrar imagem gasosa na base do hemitórax esquerdo ou apenas velamento não característico nesta região. Freqüentemente confunde-se com pneumotórax, cúpula elevada ou derrame pleural. Na dúvida deve ser ministrado contraste baritado ou passada sonda nasogástrica e documentando-se radiograficamente a presença do estômago no tórax Conduta - É sempre necessária a sutura do diafragma, mesmo nos ferimentos pequenos
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49 FERIMENTOS DO ESÔFAGO TORÁCICO O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, menos frequente, nos ferimentos externos torácicos Na maior parte da vezes, a lesão do esôfago é silenciosa na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas. Assim, não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico, pois quando os sintomas, já tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difícil controle e solução. Conforme a progressão da infecção, iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura
50 FERIMENTOS DO ESÔFAGO TORÁCICO Diagnóstico - Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino - Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas, cateteres, etc.) - Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago: radiografia contrastada do esôfago, de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica Conduta - Na fase aguda: toracotomia - Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem, para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo
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53 FERIMENTOS CARDÍACOS São lesões muito graves que colocam agudamente em risco a vida do paciente através de dois mecanismos: choque hemorrágico ou tamponamento cardíaco Diagnóstico - Ferimento em região torácica anterior ou na zona perigosa de Ziedler - Choque com sinais de tamponamento cardíaco - Choque hemorrágico grave Conduta - Na presença de dúvida quanto ao tamponamento pode-se realizar a punção, apenas para o diagnóstico. Quando há choque hipovolêmico grave, com presença de ferimento em região suspeita, deve-se realizar a toracotomia de emergência
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