TRATAMENTO PERCUTÂNEO DA AORTA TORÁCICA

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Luiz Fernando Estrada Fraga
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1 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DA AORTA TORÁCICA Álvaro Laranjeira Santos Serviço de Cirurgia Cardiotorácica CHLC- Hospital Santa Marta

2 Sistematização Grupo 1 Aorta descendente c TEVAR isolado Grupo 2 Arco aórtico /descendente Grupo 3 Arco assoc. ectasia ascendente c c Híbrido sem CEC + TEVAR Híbrido com CEC + TEVAR

3 Aorta descendente Caso clínico 1 Mulher, 72 anos, HTA, dissecção dissecção B crónica, 3 anos de evolução, dor Indicação: Expansão do falso lúmen

4 Aorta descendente Caso clínico 2 Homem, 56 anos, TA controlada, sem antecedentes Toraco-dorsalgias. Tosse e expectoração hemoptoica Pseudoaneurisma. Úlcera penetrante com ruptura LIE

5 Aorta descendente Caso clínico 3 Homem, 57 anos, HTA. Assintomático. Aneurisma da aorta ascendente 78 mm complicado por Dissecção aguda tipo A em Agosto Insuficiência aórtica major. Operado Conduto dacron supra coronário + P Ao St Jude 25 Aneurisma da aorta descendente associado

A em Agosto 2011. Insuficiência aórtica major.

6 TEVAR Thoracic endovascular aorta repair O que é importante: 1 Diagnóstico angiotac cortes finos, gravação em CD, reconstrução multiplanar. 3D informação de toda a aorta diâmetros e distâncias portas de entrada/ saída flaps, duplo lúmen subclávia esquerda acessos ileo-femorais, tortuosidade da aorta RMN ETE

3D informação de toda a aorta diâmetros e distâncias portas de entrada/

7 TEVAR Thoracic endovascular aorta repair O que é importante: 2 Planeamento Proximal landing zone 15 mm aorta sem doença, diâmetro entre 18 e 42 mm Distal landing zone idem Atenção a: angulação e tortuosidade da aorta, presença de trombos murais, calcificações das paredes arteriais Especial atenção aos eixos ileo-femorais >8mm.

landing zone idem Atenção a: angulação e tortuosidade da aorta, presença de

8 Valiant Thoracic Stentgraft Auto-expansível stentgraft Poliester, nitinol, conformação tubular Importantes propriadades: Conformabilidade Flexibiidade Força radial adaptação á anatomia aórtica Selagem proximal Free flow proximal permite cobertura de ramos vasculares e aumentar a landing zone Marcas radiopacas

Força radial adaptação á anatomia aórtica Selagem proximal Free flow proximal

9 Procedimento

10 Aorta descendente Caso clínico 1(conclusão) póstevar Mulher, 72 anos, HTA, dissecção dissecção B crónica

11 Aorta descendente Caso clínico 2 (conclusão) póstevar Pseudoaneurisma. Úlcera penetrante

12 Aorta descendente Caso clínico 3 (conclusão) póstevar Aneurisma da aorta descendente

13 Aorta descendente

14 TEVAR prostar

15 2º grupo Patologia do arco aórtico Aneurismas Pseudoaneurismas (Dissecção B)

16 Arco aórtico Caso clínico 4 Homem 77 cansaço, disfonia, radiografia torax rotina Aneurisma do arco, descendente 72 mm

17 Arco aórtico Caso clínico 5 homem de 44 anos, HTA, dor, oligoanúria, urgência angiotac, Dissecção B aguda dissecção da carótida primitiva esquerda, compressão pelo falso lúmen. Tronco bovino

18 Arco aórtico: Procedimento híbrido Objectivos da intervenção Excluir o aneurisma Eliminar a porta de entrada na Dissecção B Landing zone 0 (Lz0) na aorta ascendente 1º tempo cirúrgico Revascularizar os vasos supraaórticos + «debranching» 2º tempo - TEVAR. Implantação de endoprótese. Ancoragem proximal na aorta ascendente, landing zone

1º tempo cirúrgico Revascularizar os vasos supraaórticos + «debranching» 2º tempo -

19 Procedimento híbrido Dissecção tipo B, aneurismas, pseudoaneurisma no arco distal 1º Tempo Enxerto aorto-carotídeo + «debranching» sem CEC Bons resultados Evita-se CEC, Paragem CC Oclusão / Revascularização subclávia esq COLABORAÇÃO COM CIRURGIA VASCULAR Foto de doent e

CEC Bons resultados Evita-se CEC, Paragem CC Oclusão /

20 Arco aórtico Caso clínico 4 Aneurisma do arco Debranching

21 Arco aórtico Caso clínico 4 Aneurisma do arco TEVAR

22 Arco aórtico Caso clínico 5 Dissecção tipo B aguda tronco bovino, dissecção da carótida primitiva esquerda, compressão pelo falso lúmen Debranching

23 Arco aórtico Caso clínico 5 Dissecção tipo B aguda TEVAR

24 3º grupo Patologia complexa do arco e descendente associada a dilatação da aorta ascendente aórtico

25 Patologia complexa do arco e descendente associado dilatação da aorta ascendente exemplos 1 Mulher, 67 anos, assintomática, HTA Radiografia tórax rotina alargamento mediastino

26 Patologia complexa do arco e descendente associado dilatação da aorta ascendente exemplo 2 homem, 52 anos, Marfan. Dissecção A crónica. Ruptura do falso aneurisma gigante Operado Bentall Toracalgia. Vários internamentos prévios Astenia, adinamia

27 Patologia complexa do arco e descendente associado dilatação da aorta ascendente exemplo 3 Dissecção B crónica + Aneurisma da aorta ascendente

28 Patologia complexa do arco e descendente associado dilatação da aorta ascendente exemplo 4 Dissecção A crónica operado em 2001 conduto # 30 supra-coronário + prótese Dispneia, cansaço, angiotac medição Ao Asc 60 mm

29 Patologia complexa do arco e descendente associado dilatação da aorta ascendente Extrema complexidade da correcção cirúrgica Não há landing zone proximal Necessário substituir aorta ascendente

30 Patologia complexa do arco e descendente associado dilatação da aorta ascendente O que fazer? Frozen elephant trunk + TEVAR

31 Patologia complexa do arco e descendente associado dilatação da aorta ascendente Caso clínico 6 homem 72 anos com dissecção B crónica + aneurisma da aorta ascendente 1ºtempo cirúrgico CIRURGIA PRÓTESE hibrída E-vita OPEN «frozen elephant trunk» modificado

32 «frozen-elephant trunk com E-vita OPEN CEC PCC HP PCAS Risco elevado Co-morbilidades Correcção definitiva Endoprótese híbrida

33 «frozen-elephant trunk com E-vita OPEN

34 «frozen-elephant trunk com E-vita OPEN Resultados e Problemas Tempo PCC (PCSA) Uci T. hemoderivados Morbilidade HTA. Dor angiotac 6 meses

35 frozen-elephant trunk com E-vita OPEN 2º tempo TEVAR

36 Patologia complexa do arco e descendente associado dilatação da aorta ascendente Simplificação para melhorar resultados. Reprodutibilidade. 1. Sem E-vita mas ainda com PCC (PCAS) 2. Sem PCC reconstrução com novo tubo pré-formado a) Caso clínico 7 b) Caso clínico 8

37 Caso clínico 7 homem 72 anos, HTA, obesidade, cansaço aneurisma da aorta ascendente com dissecção A crónica

38 Caso clínico 7 Debranching Caso clínico 7 completo

39 Caso clínico 8 mulher 68 anos, HTA, assintomática aneurisma da aorta ascendente, arco e descendente. debranching

40 Caso clínico 8 completo após TEVAR

41 HISTÓRICO Cirurgias / intervenções na aorta torácica N = 145 Substitução da aorta ascendente por: Aneurismas da aorta ascendente 76 Dissecção A 10 Cirurgia do arco, vasos SA 16 Correcção de pseudoaneurismas 13 TEVAR 30

42 TEVAR N = 30 Procedimentos isolados 21 Híbrido sem CEC By-pass + Debranching 6 Híbrido com CEC Ao Asc Substituição total aorta torácica 3

43 TEVAR Diagnósticos Dissecção B 12 Aneurisma Ao Descendente 9 Aneurisma do Arco 4 Mega aorta 2 Úlcera penetrante 1 Pseudoaneurisma arco 1 Endoleak II 1

44 Follow-up 100% TEVAR Resultados Mortalidade hospitalar 2 Mortalidade tardia 2 Endoleaks 2 Complicações de acessos vasculares 2 Complic rel. oclusão da subclávia (12 dts) 0 AVC, paraplegia, eventos cardíacos 0

45 Conclusões O tratamento percutâneo das doenças da aorta torácica é encorajador. Os bons resultados traduzem o trabalho de uma equipe multidisciplinar. Com o tratamento híbrido podemos conseguir excelentes resultados nas patologias mais complexas, em que a tecnologia endovascular percutanea, ainda não tem soluções. O cirurgião cardíaco - aorta torácica - tem de estar actualizado com esta tecnologia para planear a intervenção mais simples e correcta a cada doente

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