ANGIOGRAFIA DOS ACESSOS, SÃO ASSIM TÃO DISPENDIOSAS? JORGE SILVA, ALMADA

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1 ANGIOGRAFIA DOS ACESSOS, SÃO ASSIM TÃO DISPENDIOSAS? JORGE SILVA, ALMADA

2 Há que distinguir: Custo real do procedimento O que o hospital gasta para executar o procedimento Preço da faturação Em quanto é reembolsado o hospital

3 Calculo do Custo real do procedimento Inclui: Material, Recursos humanos, Outros custos (administrativos, amortizações, farmácia...) O custo total por Procedimento Diagnóstico foi em 2011 em média 682,62 Custo por Procedimento Diagnóstico Material 288,92 42,3% Recursos Humanos 106,21 15,5% Outros Custos 287,49 42,2% Total 682,62 100%

4 O custo total por Intervenção Vascular foi em 2011 em média 1445,83 Custo por Intervenção Vascular Material 1052,13 72,7% Recursos Humanos 106,21 7,3% Outros Custos 287,49 19,8% Total 1445,83 100% Salienta-se o elevado custo do material e baixos custos humanos

5 Os custos de material são ainda muito elevados e são a variável determinante do preço Custos de material em 2011 (euros) Stent Cateteres Balão De 1000 a 1335 De 242 a 369 Luvas protecção Rx 50 Kit para angiografia 60 Guia hidrófilo 42 Contraste hexabrix 100 ml 55 Introdutor 5F 18 Agulha 18 G 9

6 O material é a variável determinante do preço Os condicionalismos nacionais são muito negativos O material produzido em Portugal é escasso e necessita ser importado As normas europeias proibiram o reuso sem contrapartidas como a implantação de fábricas em Portugal O Estado é muito mau a negociar preços com as grandes multinacionais Provavelmente há uma cartelização da industria

7 ANGIOGRAFIA: custos vs reembolso Código de marcação Nome de código Custo médio unitário Preço portaria x70% Controlo de FAV de diálise 682,62 312,79 Outros proc vasc sem CC 1445, ,82 863, ,82 GDH479 Outros proc vasc sem CC Outros proc vasc sem CC 1139, ,82 GDH479 Outros proc vasc sem CC 1864, ,82 GDH479 Outros proc vasc sem CC 3119, ,82 Código portaria 839A/2009 *Diagnóstico Intervenção Vascular Trombólise Angioplastia com 1 balão *Angioplastia com + de 1 balão *Angioplastia com stent GDH479 GDH479 * Procedimentos com saldo negativo. Na maioria das intervenções o saldo não é negativo

8 CIRURGIA: custos vs reembolso Código de marcação Acesso Vascular PTFE Fistulas Fistulas Código portaria GDH819 GDH819 GD119 Nome de código Custo médio unitário Preço portaria x70% Colocação revisão ou remoção de dispositivo de acesso para diálise 713, ,30 Colocação revisão ou remoção de dispositivo de acesso para diálise Laqueação venosa e fleboextracção 128,00 260, , ,73

9 Comparativo do Reembolso do acesso pela Angiografia vs Cirurgia PROCEDIMENTO Cod. Portaria 839-A/2009 Preço unitário de referência - Euros Acessos vasculares para hemodialise GDH ,00 Fistulas arterio-venosas GDH ,00 Diagnóstico ,79 Trombólise GDH ,82 Angioplastia GDH ,82 Angioplastia com stent GDH ,82 A cirurgia parece ser claramente mais «lucrativa» para o hospital

10 No entanto faz tanto sentido comparar a Cirurgia com a Angiografia do acesso vascular de diálise como comparar alhos com bugalhos Como em muitas outras àreas da Medicina estas actividades não são concorrentes mas sim complementares Estão cada vez mais bem definidas as suas competências e as sua indicações precisas

11 As indicações estão bem definidas Mapping do território para construção do acesso aumentando a taxa de sucesso na construção Diagnóstico e correcção da disfunção do acesso: dificuldade na punção, baixo débito, PV aumentada, recirculação, kt/v baixo Trombólise e PTA em acessos parados Tratamento de estenoses venosas centrais Colocação e reposicionamento de cateteres tunelizados, sobretudo em doentes sem mais alternativas de acesso

12 Monitorização prospectiva do acesso A maioria dos estudos aponta para que a monitorização prolonga significativamente a sua vida média (1-7) No entanto alguns estudos não mostraram claro beneficio (810) A variabilidade dos doentes e do tipo e gravidade das lesões vasculares, pequena dimensão da amostra na maioria dos estudos, diferenças no seu design, nas definições (do fluxo sanguineo, da estenose residual atingida após PTA, falta de standardization do procedimento) podem explicar estas discrepancias.

13 Referências 1 -Safa AA, Radiology. 1996;199(3): Beathard GA, Adv Ren Replace Ther. 1994;1(2): Burger, H, Nephrol Dial Transplant. 1990; 5: Schwab SJ, Kidney Int. 1989;36(4): Besarab A, ASAIO Trans. 1991;37(3)M Besarab A, Kidney Int. 1995;47(5): Martin LG, J Vasc Interv Radiol. 1999;10(4): Moist LM, J Am Soc Nephrol. 2003;14(10): Ram SJ, Kidney Int. 2003;64(1): Dember LM, Kidney Int. 2004;66(1):390

14 A Cirurgia e a Angiografia de intervenção não são concorrenciais mas complementares

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17 PTFE coxa esq. Com 6 anos em doente sem possibilidades de novo acesso por esgotamento do território vascular

18 PTFE coxa esq com anastomose arterial bem

19 Post PTA 10x 80 mm. Vamos desistir do PTFE e colocar um cateter?

20 FAV referenciado por C. Vascular com deficiente maturação por estenose distal da V. Cefálica

21 V. Basílica evidente com compressão

22 Sem estenoses centrais ou da crossa

23 Post PTA

24 Qual a opção terapêutica melhor relativamente á Angiografia de intervenção?

25 Correcção rápida e pouco invasiva

26 Post PTA. Poupa território vascular

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28 PTFE com edema ++ e pulsatilidade. Recirculação ++ Kt/V --

29 Patência mantida devido a exuberantes colaterais

30 Drenagem venosa cefálica e basílica sem problemas Sem estenoses centrais

31 EXEMPLO DA COMPLEMENTARIDADE C. VASCULAR - ANGIGRAFIA

32 ANGIOGRAFIA DOS ACESSOS, SÃO ASSIM TÃO DISPENDIOSAS? Quanto custa ao país o desinvestimento na formação de jovens especialistas? Quanto custa construir múltiplos acessos vasculares sem correcto planeamento? Quanto custa um internamento por complicações do cateter? Quanto custa um doente morto por falta de acesso?

33 ANGIOGRAFIA DOS ACESSOS, SÃO ASSIM TÃO DISPENDIOSAS? Resposta: São muito dispendiosas mas não podemos passar sem elas

34 Agradecimentos Dr. António Martins Administrador Hospitalar Hospital Garcia de Orta Dr. Carlos Oliveira Organização

35 ANGIOGRAFIA: custos vs reembolso Código de marcação Código portaria 839A/2009 Nome de código Custo médio unitário Preço portaria x70% Custo médio apurado Diagnóstico Controlo de FAV de diálise 446,70 312,79 682,62 Intervenção Vascular GDH479 Outros proc 2576,88 vasc sem CC 1803, ,83 Trombólise GDH479 Outros proc 2576,88 vasc sem CC 1803,82 863,19 Angioplastia com 1 balão GDH479 Outros proc 2576,88 vasc sem CC 1803, ,86 Angioplastia com + de 1 balão GDH479 Outros proc 2576,88 vasc sem CC 1803, ,86 Angioplastia com stent GDH479 Outros proc 2576,88 vasc sem CC 1803, ,86