- O CENTRO DE ACESSOS VASCULARES-

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1 - O CENTRO DE ACESSOS VASCULARES- PAPEL DO NEFROLOGISTA DE INTERVENÇÃO (na construção do acesso vascular de diálise) Nuno Afonso Serviço de Nefrologia CHUC HG 29 de Março de 2014

2 PAPEL DO NEFROLOGISTA DE INTERVENÇÃO

3 SUMÁRIO A Nefrologia de Intervenção Papel do Nefrologista no CAV A angiografia e a criação do acesso vascular Mapeamento pré-operatório Resgate da FAV com atraso de maturação

4 A NEFROLOGIA DE INTERVENÇÃO Área da Nefrologia que reúne os vários procedimentos técnicos necessários para o diagnóstico e tratamento da patologia nefrológica, englobando: - Colocação/Manutenção/Remoção cateteres de DP - Realização de Ecografia Renal - Realização Biopsias Renais - Realização Biópsias Ósseas - Colocação de Cateteres Venosos Centrais - Realização de Ecografia do Acesso Vascular de Hemodiálise - Técnicas Endovasculares de Manutenção do Acesso Vascular de Hemodiálise - Construção Acesso Vascular de Hemodiálise

5 A NEFROLOGIA DE INTERVENÇÃO IMAGIOLOGIA - Integra um conjunto de técnicas de tradicionalmente pertencentes a várias especialidades e recruta-as no sentido de CIRÚRGIA GERAL NEFROLOGIA INTERVENÇÃO RADIOLOGIA INTERVENÇÃO agilizar e optimizar o cuidado dos doentes do foro nefrológico CIRÚRGIA VASCULAR - É reconhecidamente uma área de diferenciação própria no seio da Nefrologia

6 PAPEL DO NEFROLOGISTA NO CAV NEFROLOGISTA CLÍNICO - Planeamento da construção do AV (EO + Ecodoppler) CIRURGIÃO VASCULAR DOENTE ENFERMEIRO DE DIÁLISE - Avaliação do AV disfuncionante (EO + Ecodoppler) - Resolução do problema do AV (Angiografia/técnicas endovasculares) NEFROLOGISTA DE INTERVENÇÃO

7 PLANEAMENTO CONSTRUÇÃO DO AV Integrar a situação clínica do doente e a necessidade de AV Tentar encontrar o AV ideal para cada doente Ratio adequado FAV/PAV/CVC CVC/PAV FAV Esperança vida provável Índice co-morbilidade Estado Funcional Capital vascular

8 ANGIOGRAFIA E ACESSO VASCULAR As vertentes da angiografia: Mapeamento pré-operatório FAV com atraso de maturação Correcção de disfunção no acesso maduro Resgate de acessos vasculares trombosados

9 MAPEAMENTO PRÉ OPERATÓRIO Adaptado de Tordoir, 8th International Congress on Vascular Access, 2013

10 MAPEAMENTO PRÉ OPERATÓRIO Adaptado de Tordoir, 8th International Congress on Vascular Access, 2013

11 MAPEAMENTO PRÉ OPERATÓRIO

12 MAPEAMENTO PRÉ OPERATÓRIO

13 PLANEAMENTO CONSTRUÇÃO DO AV

14 A FAV COM ATRASO DE MATURAÇÃO Uma FAV desenvolvida é o melhor acesso vascular -> melhor patência, menos infecções, menor necessidade de intervenções FAV bem sucedida é a que permite, nos primeiros 90 dias, a sua canulação fácil, permitindo obter Qb adequado (regra dos 6) Um número significativo de fístulas (entre 1/4 a 1/3) não desenvolvem adequadamente, apesar dos esforços para um adequado mapeamento pré-operatório

15 A MATURAÇÃO DA FAV O processo de maturação ocorre precocemente após a construção da FAV 4 semanas após a construção do acesso o calibre e o fluxo do vaso são sensivelmente iguais ao que se verifica às 12S Às 4 semanas: - Calibre veia > 4mm 67% probabilidade sucesso FAV - Qa > 500ml/min 70% probabilidade sucesso FAV - Ambos 90% probabilidade sucesso FAV (Robbin et al, Radiology 225:59-64, 2002)

16 ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS SHEAR STRESS Mediadores Humorais NO ADAPTAÇÃO DA PAREDE VASCULAR (VASCULAR REMODELING)

17 PORQUÊ O ATRASO DE MATURAÇÃO DA FAV Chaudhury et al, Seminars in Nephrology, Vol 32, Nov 2012

18 A FAV COM ATRASO DE MATURAÇÃO O atraso de maturação decorre normalmente da existência de lesões estenóticas (singulares ou múltiplas) no circuito do acesso Falk, Semin Intervent Radiol 2009; 26:

19 FAV COM ATRASO DE MATURAÇÃO PAPEL ANGIOGRAFIA Falk, Semin Intervent Radiol 2009; 26:

20 FAV COM ATRASO DE MATURAÇÃO PAPEL ANGIOGRAFIA Falk, Semin Intervent Radiol 2009; 26:

21 FAV COM ATRASO DE MATURAÇÃO PAPEL ANGIOGRAFIA Falk, Semin Intervent Radiol 2009; 26:

22 BALLOON ASSISTED MATURATION Angioplastia com balão agressiva (repetida com balões de calibre progressivamente maior), de todo o trajecto venoso, com ruptura das paredes vasculares, convertendo um vaso de calibre inadequado num tubo de colagéneo de calibre apropriado Miller et al, Semin Dial, 2011 N=140dts FAV trombosada 85% sucesso trombectomia 2,6PTA / 0,34 Stents / 0,22coils / FAV 79% desenvolveram com sucesso Taxa de Patência primária 53% aos 3M e Taxa de Patência Secundária aos 12M de 90% Custo: 2,78 intervenções / acesso / ano (embora com casuística muito pequena após os 6M)

23 BALLOON ASSISTED MATURATION Chaudhury et al, Seminars in Nephrology, Vol 32, Nov 2012

24 FAV COM ATRASO DE MATURAÇÃO RESULTADOS ANGIOGRAFIA Falk, Semin Intervent Radiol 2009; 26:

25 INTERVENÇÕES MAIS INTERVENÇÕES

26 FAV COM ATRASO DE MATURAÇÃO ANGIO vs CIRURGIA Lee, Seminars in Dialysis, Vol26, 2013

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28 FAV COM ATRASO DE MATURAÇÃO COMO INTERVIR AVALIAÇÃO PRECOCE DE TODAS AS FÍSTULAS ENTRE AS 4 6 SEMANAS EO tem capacidade preditiva positiva de 80% de detectar FAV madura (Robbin et al, Radiology 225: 59-64, 2002) AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DO ACESSO VASCULAR (Qb < 500ml/min; Calibre veia < 4mm; profundidade > 6mm) REFERENCIAÇÃO ANGIOGRAFIA VS CIRÚRGIA

29 FAV COM ATRASO DE MATURAÇÃO COMO INTERVIR Problemas de Inflow (artéria/segmento venoso justa anastomótico) - Idealmente reconstrução cirúrgica - Pontualmente PTA Problemas drenagem venosa - PTA em primeira linha Eventualmente procedimentos híbridos - Revisão cirúrgica + PTA no mesmo tempo/diferidamente

30 MENSAGENS FINAIS O trabalho de planeamento e construção do AV no doente em HD é um trabalho multidisciplinar O Nefrologista pode e deve ter um papel de relevo no CAV, como elemento integrador dos vários intervenientes na construção do AV e na ponderação dos vários factores que podem ditar a estratégia de AV do doente O Nefrologista actualmente é um elemento com competência na avaliação do AV, quer em termos de EO, quer recorrendo a técnicas de Ecografia e Angiografia, tendo um papel activo na definição e concretização da estratégia de AV do doente em diálise A angiografia pode contribuir de forma relevante para a promoção da maturação do acesso vascular autólogo Todas as fístulas devem ser avaliadas 4-6 semanas após a sua construção para avaliar o seu estado de maturação Perante a suspeita de atraso de maturação devem ser referenciadas para avaliação ecográfica para subsequente decisão da intervenção necessária (revisão cirúrgica vs angiográfica)

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