Tipos de isquemia de las FAV. Jorge X. de Brito

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1 Tipos de isquemia de las FAV Jorge X. de Brito

2 Fístulas Pequenas: Factor determinante do débito: Resistência da FAV (α ) r4 Histª Natural: Lentidão do fluxo Trombose Fístulas Grandes: O Débito é: independente do Diâmetro ou de Resistência da FAV determinado pelas relações das resistências - no leito vascular periférico, - na artéria nutritiva, - na circulação lateral

3 FAV Componentes Básicos Os gradientes de pressão que governam: O sentido e a intensidade do fluxo Dependem duma relação complexa entre as resistências dos componentes básicos da FAV

4 SÍNDROME DE ROUBO, ISQUÉMIA DA MÃO, OU SÍNDROME DE HIPOPERFUSÃO ISQUÉMICA DISTAL PATOGENIA: TRÊS ENTIDADES (ISOLADAS OU ASSOCIADAS): DO FLUXO ARTERIAL POR DOENÇA OCLUSIVA (PROXIMAL OU DISTAL À ANASTOMOSE) (CALCIFICAÇÕES) DO FLUXO ATRAVÉS DA FAV (ROUBO) DA ADAPTAÇÃO ARTERIAL DO FLUXO COLATERAL (ATEROSCLEROSE)

5 Isquémia da mão no AVHD Quadros Clínicos: Isquémia Aguda (Deficit sensitivo-motor) Neuropatia Isquémica Monomélica (Disfunção sensitivomotora severa e aguda qs logo após a construção do acesso Isquémia Crónica (Com ou sem lesões tróficas) Síndr. Isquémico Com edema (etiologia venosa)

6 ISQUÉMIA DA MÃO: DIAGNÓSTICO (ANAMNESE E EXAME OBJECTIVO) 1. PALIDEZ / ALTERAÇÃO DA COR / OU MÃO FRIA SEM DOR 2. DOR DURANTE O EXERCÍCIO / DIÁLISE 3. DOR EM REPOUSO 4. ÚLCERAS, NECROSE, GANGRENA

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8 Foto-pletismografia Digital: Mão Não-Isquémica: Mão Isquémica: Ondas com Contornos pulsáteis, Mesmo com redução da amplitude - Ondas Monofásicas, Achatadas, - Contornos Aumentam com a compressão manual da fístula

9 Síndrome de Roubo Estadios III e IV Fotoplethismografia: pressão arteriais digital 50 mm Hg Pressão parcial de oxigénio transcutâneo (tcpo2) 30 mm Hg Índice digito (radio) / umeral 0,6

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11 ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE SINDROME DE ROUBO ÍNDICE DE PRESSÃO SISTÓLICA: -Pressão da artéria radial ipsilateral relativamente à -Pressão da artéria umeral contralateral IPS (P. média) IPS (P. sist.) Doentes assintomáticos 0,82 0,6 Doentes sintomáticos 0,43

12 Síndrome de Roubo Diagnóstico Diferencial Síndrome do canal cárpico Lesões cutâneas de cacifilaxia Artropatias destrutivas Infecção local Algodistrofias

13 Isquémias Digitais: Etiologia Medicamentosa Causa vibratória ; Trauma repetido Doenças sistémicas / das recido conjuntivo Arterite distal juvenil (tabaco +++) Sind do desfiladeiro cervico-torácico Sind hiperviscosidade; Sind mieloproliferativos, Trombocitose FAV Cardiogénica (Embolia) Infecciosa; Tumoral

14 Síndrome de Roubo Prevalência Global 10 % FAV Radial 2 % FAV Umeral 28 % Síndrome de Roubo Incidência Anual 8,2 %

15 Sindrome de Roubo (Hospital Amato Lusitano) 180 doentes 32,8%

16 Sindrome de Roubo (Hospital Amato Lusitano) Diabéticos Não Diabéticos

17 ESTUDO DOPPLER SÍNDROME DE ROUBO (H Amato Lusitano)

18 FAV de GRACZ Redução

19 ISQUÉMIA DA MÃO: DIAGNÓSTICO (ANAMNESE E EXAME OBJECTIVO) FACTORES PREDISPONENTES: FAV - ARTÉRIA UMERAL IDADE ; SEXO FEMININO ANTECEDENTES DE RECONSTRUÇÃO DE FAV EM ARTÉRIAS PERIFÉRICAS DÉBITO DA ARTÉRIA RADIAL DIABETES INSULINO-DEPENDENTE DE LONGA DURAÇÃO HTA CRÓNICA DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA; DOENÇA CORONÁRIA LED

20 Síndrome de Roubo: Semiologia por Eco-Doppler Morfologia: Calcificações severas Pesquisa de estenoses com significado hemodinâmico ( velocidade circulatória) Determinação do Débito do Acesso Sentido da circulação do fluxo na artéria distal Testes de Compressão da FAV

21 ISQUÉMIA IMPORTÂNCIA DA DETERMINAÇÃO DO DÉBITO ISQUÉMIA COM DÉBITO N OU : DOENÇA OBSTRUTIVA REVASCULA- RIZAÇÃO LAQUEAÇÃO (?) ISQUÉMIA COM DO DÉBITO ROUBO DESCOMPENSA LESÕES DISTAIS DÉBITO

22 ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE EXAME POR DOPPLER-ESTUDO DO DÉBITO RELAÇÃO DE DÉBITO DO ACESSO VASCULAR ( RDAV ) Q ( Acesso permeável ) Q ( Acesso ocluido ) RDAV 2 HIPODÉBITO 2 RDAV 6 VALOR NORMAL RDAV 6 HIPERDÉBITO

23 Síndrome de Roubo

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26 Fenómeno de Roubo (Hiperdébito Sem Isquémia) FAV Radial FAV Aberta Compressão FAV Compressão da Anastomose da FAV restaura o Fluxo arterial

27 PESQUISA DE LESÕES ARTERIAIS DILATÁVEIS FAV RADIAL

28 PESQUISA DE LESÕES ARTERIAIS DILATÁVEIS FAV UMERAL

29 EM CASO DE FAV PERMEÁVEL SEM INVERSÃO DO FLUXO NA ARTÉRIA DISTAL LESÕES OBSTRUTIVAS NA ARCADA PALMAR OU NA ARTÉRIA CUBITAL

30 Sindrome Roubo - FAV Radial em Hiperdébito Raro Compressão da Anastomose AV: Fluxos distais ou normalizam Tratamento: Laqueação da artéria radial proximal (justa-anastomótica)

31 Laqueação da artéria radial proximal

32 Sindrome Roubo - FAV Radial em Hiperdébito Compressão da Anastomose AV: Limitada melhoria dos fluxos distais Tratamento: Redução isolada do débito é ineficaz. Pesquisar lesões arteriais (artérias do antebraço)

33 Sindrome Roubo - FAV Radial com Débito Normal Compressão abaixo da Anastomose AV ou normaliza os fluxos distais: DRAL (Distal Radial Artery Ligation)

34 Laqueação da Artéria Radial Distal

35 FÍSTULA UMERAL (COLATERAIS DE CADA LADO DA ANASTOMOSE): O FLUXO DA ARTÉRIA UMERAL DISTAL É ANTRÓGRADO EM AMBAS AS FASES SISTÓLICA E DIASTÓLICA LESÃO OBSTRUTIVA FLUXO RETRÓGRADO (PELO MENOS NA DIÁSTOLE) EXCEPÇÃO: RAMIFICAÇÃO ALTA DA ARTÉRIA UMERAL INVERSÃO COMPLETA DO FLUXO NA ARTÉRIA DISTAL COM FLUXO CONTÍNUO EM AMBAS AS ARTÉRIAS DO ANTEBRAÇO

36 Fluxo na Artéria umeral distal: Antrógrado Antrógrado na sístole e Retrógrado na disástole Retrógrado

37 Uma FAV Umeral em caso de ramificação alta da artéria umeral tem o comportamento hemodinâmico da FAV radial

38 FAV UMERAL FLUXO DISTAL NORMAL (COM FAV ABERTA) POSSIVELMENTE ISQUÉMIA PODE SER EXCLUÍDA

39 FAV UMERAL FLUXO DISTAL ALTERADO OU AUSENTE COMPATÍVEL COM ISQUÉMIA

40 COMPRESSÃO FAV RESTAURA O FLUXO DISTAL ISQUÉMIA COM ROUBO A PERMEABILIDADE DAS ARTÉRIAS DISTAIS ESTÁ CONSERVADA EM CASO DE DÉBITO - A SUA CORRECÇÃO PODERIA DIMINUIR O ROUBO

41 COMPRESSÃO FAV NÃO RESTAURA O FLUXO DISTAL ISQUÉMIA COM S. ROUBO ASSOCIADO A LESÕES ARTERIAIS IMPORTANTES, ( COM LOCALIZAÇÃO PROXIMAL OU DISTAL À ANASTOMOSE )

42 COMPRESSÃO FAV: RESTAURA FLUXOS DISTAIS DÉBEIS NA AUSÊNCIA DE LESÕES PROXIMAIS LESÕES DOMINANTES: ARTERITES DIGITAIS

43 COMPRESSÃO FAV NÃO RESTAURA FLUXOS ARTERIAIS E ATÉ MESMO O FLUXO PROXIMAL LESÕES ARTERIAIS PROXIMAIS GRAVES

44 MILLER (Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal Assisted Revision) Correcção de roubo: 90 a 100 % Permeabilidade do Acesso Pós Intervenção: 10 a 40 % (Revision Using Distal Inflow)

45 Distal Revascularization- Internal Ligation Proximal Arterio-Venous Anastomosis

46 SINDROME DE ROUBO ECO-DOPPLER ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA Estadio I ou II: Terapêutica Médica / Monitorização Estadio III ou IV: Baixo débito: APT Laqueação Débito Normal: FAV Umeral: APT DRIL / PAI FAV Radial: DRAL / Embolização da Art Radial Distal Alto Débito: FAV Umeral: Diminuição do Débito Banding / Miller Distalização da Anastomose RUDI FAV Radial: Laqueação da Art Radial Proximal

47 Isquémia Distal Estadio III ou IV Compressão da Anastomose AV Débito Débito Normal Débito Recuperação de + - ou +/- + - ou + / - - Fluxos distais Estenoses Arteriais ou +/- + Arterite digital Roubo TRATAMENTO Redução Redução Revascularização APT Laqueação do Débito do Débito Distal + FAV Umeral: APT DRIL ou Laqueação PAI FAV Radial: DRAL Embolização

48 Isquémia Post-Embólica Aneurismas parcialmente trombosados; Coto residual duma FAV ou duma Prótese Anticoagulantes; Eliminação Cirúrgica dos Focos embolígenos

49 ISQUÉMIA DE ORIGEM VENOSA: Lesões distais ou proximais Embora a estenose venosa seja a complicação mais frequente do acesso para hemodiálise, são poucos os casos de aumento de pressões venosa distal e capilar suficientes para originarem uma isquémia distal É nos membros superiores o correspondente da FLEGMASIA CERULEA DOLENS Que raramente ocorre nos membros inferiores

50 NEUROPATIA ISQUÉMICA NEUROMÉLICA ( POR LESÕES DOS VASA NERVORUM )

51 Síndrome de Roubo Conclusão: Determinar o débito Objectivar o roubo Diagnosticar lesões arteriais e venosas com informações sobre as pressões e sobre as suas modificações sob compressão Diagnostica o Sindrome de Roubo e Indica a sua correcção terapêutica