Abordagem Percutânea das Estenoses de Subclávia, Ilíacas, Femorais e Poplíteas

Transcrição

1

2 Abordagem Percutânea das Estenoses de Subclávia, Ilíacas, Femorais e Poplíteas Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Rogério Tadeu Tumelero, MD, FSCAI Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital São Vicente de Paulo Passo Fundo, Rio Grande do Sul

3 Doença Oclusiva das Artérias Subclávias e Braquiocefálicas

4 Estenoses de Artérias Subclávias Doença arterial periférica é de alto risco para morbidade e mortalidade para IAM e AVC Variação anatômica em 30% da população Síndrome do roubo da subclávia e aumento iatrogênico desta síndrome (correção de dissecção de aorta) Tto percutâneo alternativa segura ao tto cirúrgico

5 Arco Aórtico Variação Anatômica

6 Arco Aórtico Arco Bovino 22% da população e 73% das anomalias Duplo arco aórtico Raro, permanência do duplo arco aórtico fetal Arco aórtico Direito Raro com art. Subclávia esquerda aberrante Subclávia D Aberrante 2%, Origina-se da art. Subclávia esquerda retroesofágica Subclávia E Aberrante Rara, Síndrome do roubo

7 Estenoses de Artérias Subclávias Exames Eco doppler: fluxo reverso na artéria vertebral CT RNM Angiografia digital com subtração Padrão ouro

8 Síndrome do Roubo da Subclávia Insuficiência circulatória cerebral posterior agravada por exercício dos membros superiores Síncope, vertígem, ataxia, diplopia, déficit motor, claudicação Angina (a. torácica interna) Sopro peri ou infraclavicular Assimetria da pressão arterial

9 Síndrome do Roubo da Subclávia (SSS) Causas Iatrogênicas de SSS: Revascularização do miocárdio Cirurgia de Blalock-Taussing Tto de doenças da aorta FAV para diálise

10 Tratamento Percutâneo 98% de sucesso 1% de complicações Acesso Femoral Braquial Combinado femoro-braquial (principalmente oclusão total)

11 Tratamento Percutâneo Técnica Guias 0, Guias para recanalização de oclusão crônica em coronárias Cateter guia 6, 7, 8F (depende do diâmetro do stent) Pode-se recanalizar por uma via e implantar o stent por outra

12 Tratamento Percutâneo Técnica Pré-dilatação Stent direto Stent expansível por balão no terço proximal até a origem da artéria vertebral Stent auto-expansível pode ser usado após origem da art. Vertebral Filtro de proteção cerebral

13 Estenoses de Artérias Subclávias

14 Tratamento Percutâneo Complicações Perfuração e dissecção da aorta Oclusão da artéria vertebral Embolização para sistema cerebral ou leito distal Oclusão da artéria mamária interna

15 Recomendações Para o Manejo de Pacientes com Doença Oclusiva das Artérias Subclávias e Braquicefálicas Isquemia posterior cerebral ou cerebelar sintomática sem risco cirúrgico Isquemia posterior cerebral ou cerebelar sintomática com risco cirúrgico IIa, C IIa, B Isquemia cerebral anterior IIa, C IIa, C IIa, C Claudicação de membro superior IIa, C IIa, C IIa, C Estenose subclavia assintomática e uso da torácia interna para revasc. P.A. assimétrica, sopro periclavicular ou fluxo vertebral reverso assintomáticos sem uso da torácica interna para revasc. IIa, C IIa, C III III III 2011 SA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease

16 Ilíacas

17 Tratamento Endovascular Considerações Angiografia padrão ouro para definir evolução Oclusão das art. Ilíacas tem ocorrência frequente em pacientes jovens com impacto na produtividade e qualidade de vida Excelente taxa de patência Estratégia oposta (stent primário e não stent provisional) Elevada taxa de sucesso (90%) Terapia de escolha para determinadas lesões

18 Tratamento Endovascular Exames Complementares Índice ABI US CTA RNM Angiografia

19 Tratamento Endovascular Ilíacas Indicações Sintomáticos em uso de tto medicamentoso Isquemia crítica (dor em repouso, úlcera, gangrena) Reestebalecer fluxo pré-bypass Pós dissecção iatrogênica Pré tto de doenças da aorta

20 Estratificação Morfológica das Lesões Ilíacas TASC A Estenose única, > 3cm, ilíaca comum ou externa, uni ou bilateral TASC B Estenose única, 3 10cm, não envolvendo a femoral comum Duas estenoses, < 5cm, ilíaca comum e/ou externa, não envolvendo a femoral comum Oclusão ilíaca comum unilateral TASC C Estenose bilateral, 5-10cm, ilíaca comum e/ou externa, não envolvendo a femoral comum Oclusão ilíaca externa unilateral não envolvendo a femoral comum Estenose ilíaca externa unilateral envolvendo a femoral comum Oclusão ilíaca comum bilateral

21 Estratificação Morfológica das Lesões Ilíacas TASC D Estenoses unilaterais difusas, múltiplas, envolvendo ilíaca comum, externa e femoral comum Oclusão unilateral envolvendo ilíaca comum e externa Oclusão bilateral da ilíaca externa Doença difusa envolvendo a aorta e ilíacas bilateralmente Estenose ilíaca em paciente com aneurisma da aorta abdominal ou outra lesão necessitando cirurgia aórtica ou ilíaca

22 Revascularização Percutânea das Obstruções Ateroscleróticas Aorto-Ilíacas

23 Acesso: Tratamento Endovascular Ilíacas Técnica Contra-lateral, acesso direto ou combinado Cateteres 6F inicialmente Guias 0,35 hidrofílicos Pré dilatação ou stent direto Stents auto-expansível ou expansível por balão Lesões na bifurcação da aorta stents expansível por balão

24 Tratamento Endovascular Ilíacas Complicações 5% a 6% Morte, IAM e AVC < 0,5% Hematoma Sangramento retroperitoneal Pseudoaneurismas FAV Trombose Ruptura da artéria

25 Femorais e Poplíteas

26 Tratamento Endovascular Femoropoplíteas - Considerações Tto cirúrgico preferencial para estenoses em artérias femorais, poplíteas e tibiais Apesar da menor patência tardia, reduz morbi-mortalidade comparado com cirurgia Técnica pode ser repetida, diferentemente do procedimento cirúrgico

27 Tratamento Endovascular Femoropoplíteas Considerações As limitações sobre tto percutâneo: Recoil elástico Dissecção Compressão mecânica dos stents Trombose aguda Intensa fibrose Localização mais comum das lesões Patência cirúrgica em 5 anos de 80%

28 Tratamento Endovascular Femoropoplíteas Indicações Sintomáticos: < 10 cm uni ou bilateral < 5 cm múltiplas lesões < 15 cm lesão única Sem envolvimento de bifurcação ou trifurcação Sem envolvimento de implante de enxertos

29 Estratificação Morfológica das Lesões Femoropoplíteas TASC A Estenose única < 3cm da artéria femoral superficial ou poplítea TASC B Estenose única de 3 10 cm, não envolvendo a artéria poplítea distal Estenoses altamente calcificadas de ate 3cm Estenoses ou oclusões múltiplas, cada uma < 3cm Lesões únicas ou múltiplas na ausência de runoff tibial contínuo para otimizar inflow para bypass cirúrgico distal

30 Estratificação Morfológica das Lesões Femoropoplíteas TASC C Estenose ou oclusão única > 5cm Estenoses ou oclusões múltiplas, cada uma 5 10cm, com ou sem calcificação acentuada Tasc D Oclusão completa da femoral comum ou superficial ou oclusões completas poplíteas e da trifurcação proximal

31 Revascularização Percutânea das Lesões Obstrutivas nas Artérias Femorais Superficiais

32 Tratamento Percutâneo das Lesões Arteriais Obstrutivas no Segmento Poplíteo Distal

33 Tratamento Endovascular Femoropoplíteas Classe I Claudicação intermitente e probabilidade razoável de alívio dos sintomas com intervenção endovascular e (a) resposta inadequada ao tratamento farmacológico ou exercício ou (b) relação benefício/risco muito favorável (A) Intervenção endovascular preferida para lesões ilíacas TASC A e femoropoplíteas (B) Gradientes de pressão trans-lesão, com ou sem vasodilatação, deve ser aferido para avaliar a significância de estenoses angiográficas ilíacas de 50% a 70% antes da intervenção (C) Classe IIa Stents (e outras terapias adjuntas) podem ser úteis como terapia de resgate para insucesso ou resultado subótimo de dilatação por balão femoral, poplítea ou tibial (gradiente trans-lesão persistente, estenose residual > 50%, dissecção significativa) (C)

34 Tratamento Endovascular Femoropoplíteas Classe IIb A efetividade dos stents, aterectomia, cutting ballon, dispositivos térmicos e laser para o tratamento de lesões arteriais femoro-poplíteas (exceto como resgate para resultado subótimo de dilatação por balão) não está bem estabelecido (A) A efetividade dos stents, aterectomia, cutting ballon, dispositivos térmicos e laser para o tratamento de lesões arteriais infra-poplíteas (exceto como resgate para resultado subótimo de dilatação por balão) não está bem estabelecido (C) Classe III Intervenção endovascular não está indicada se não houver gradiente de pressão significativo apesar do aumento de fluxo com vasodilatadores (C) Implante primário de stents não está recomendado para artérias femorais, poplíteas ou tibiais (C) Intervenção endovascular não está indicada como terapia profilática em pacientes assintomáticos com DAP das extremidades inferiores (C)

35 Tratamento Endovascular Femoropoplíteas Técnica Acesso: Contra-lateral Braquial Anterógrado Retrógrado

36 Tratamento Endovascular Femoropoplíteas Técnica Cateteres 6F MI Simon Guias 0,35 hidrofílicos ATP com balão é primeira indicação

37 Tratamento Endovascular Femoropoplíteas Técnica Stents Dissecção Restrição de fluxo Trombose Autoexpansível Alto risco de fratura (expansível por balão) Laser/aterectomia Pequenas séries (lesões calcificadas)

38 Tratamento Endovascular Femoropoplíteas Complicações Dissecção Perfuração Embolização distal

39 Tratamento Endovascular Femoropoplíteas Evidências SIROCCO (Sirolimus-Eluting versus Nitinol Stent for Obstrutive Superficial Femoral Artery Disease): Sem diferença significativa Fratura stent 8% Stents autoexpansíveis aprovados pelo FDA Novos estudos com stent de nitinol Taxa de sucesso 99% Reestenose: 24% stent vs 43% ATP

40 Tratamento Endovascular da Isquemia Crítica dos Membros Classe I Para indivíduos com doença combinada no inflow / outflow, as lesões do inflow devem ser tratadas primeiro (C) Para indivíduos com doença combinada no inflow /outflow, naqueles cujos sintomas de isquemia crítica ou infecção persistirem após revascularização do inflow, revascularização do outflow deve ser realizada (C) Se não estiver claro se doença hemodiacamente significativa do inflow existir, medida de pressao intraarterial deve ser realizada antes e depois da administração de vasodilatador (C)

41 Tratamento Endovascular da Isquemia Crítica dos Membros Classe IIa Em pacientes com estimativa de vida 2 anos ou nos quais veias autógenas não estão disponíveis, angioplastia com balão é razoável quando possível como procedimento inicial para melhorar o fluxo sanguíneo distal (B) Em pacientes com estimativa de vida 2 anos ou nos quais veias autógenas estão disponíveis, bypass cirúrgico é razoável quando possível como procedimento inicial para melhorar o fluxo sanguíneo distal (B)

42 Classificação da DAP dos Membros Inferiores Conforme o ITB Normal > 1,0 > 1,0 Discreto 0,8 0,9 > 0,4 Moderada 0,4 0,8 > 0,2 Acentuada < 0,4 < 0,2

43