Pedro Ponce NephroCare - Portugal

Transcrição

1 Pedro Ponce NephroCare - Portugal

2 Prever o futuro Alternating current will be a waste of time (Thomas Edison) X-Ray will prove to be a hoax (Lord Kelvin- President Royal Society) Everything that can be invented, has been invented (Charles Duell, US patents office-1899)

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5 VASCULAR ACCESS The problem Vascular Access & Mortality Risk Major cause of dialysis morbidity (up to 25% of all hospital admissions) Accounts for 60% of all dialysis program costs in the 1st year in the US Rising costs as patients are growing older, we have more diabetics and less AVFs AVF are a big time, money and life saver (From 33% to 66% AVFs saved $840M (Schon. C-JASN 07, 2:268) H a z a r d R a t io F o r D e a t h Fistula Graft Catheter Unadjusted Full Adjustment 5

6 CAV - Nephrocare GOALS: 1) Easy access in less than 24 hours to an experienced VA surgeon or intervention nephrologist; 2) To increase the prevalent number of pts dialised through native AV fistulaes; 3) To reduce the number of pts requiring a catheter as a Vascular Access STRUCTURE: Ambulatory surgical unit, continuous service from 9:00 to 21:00 hours, 5 days a week, of operating room and angiography suit, staffed by 5 surgeons and 4 teams of intervention 6nephrologists

7 Requisitos dos CAVs Orientação da DGS 022/ II.c.i - Devem responder em tempo adequado, de forma a evitar a necessidade de colocação de cateter. 5.a Situações urgentes deverão ter decisão nas primeiras 24 horas III Instalações para radiologia de intervenção e cirurgia preferencialmente num mesmo espaço físico, podem ser partilhadas, desde que não afecte o normal funcionamento do CAV Orientação da DGS 023/2011 Critério do AV funcionante: 3 sessões de HD sucessivas, com URR de 65%, s/ complicações 7

8 Inquietações quanto ao sistema negociado Fragmentação de cuidados e responsabilidades O despacho 47-A/2011 apenas requer que o 1º acesso seja agendado Está definido o que é um 1º AV utilizável, mas em quanto tempo? Quem nos defende de cirurgiões hospitalares com azar ou menos experientes, que esgotam património vascular antes de desistirem Faltam incentivos à redução do nº de cateteres Quem impede cateteres com má função e quem garante a sua revisão adequada INTERNAMENTE: Que protocolo de vigilância devemos incentivar? Como incentivar o crescimento de FAVs, mas sem exagerar, criando FAVs que não maturam? Como impedir actos fúteis, FAVs que nunca vão maturar, angiografias dx, PTAs inúteis, ou trombólises de vida curta...? Como avaliar o sucesso que vale a pena remunerar?: a) Bom acesso - OCM Kt/V > 1.2 e Qb > 300ml/min, num prazo de 3 meses após o procedimento; b) Δ do Qa de 50% 8

9 9 O QUE FAZ VARIAR OS CUSTOS NO CAV Taxa de sucesso operador dependente Programa de monitorização instalado nas clínicas Critérios de selecção para angio / cirurgia Execução em tempo útil, antes da colocação de cateter e perda de tratamentos de diálise Selecção e cerimónia no uso de material Pessoal: 2 médicos?, registo de imagem? Técnico de imagem? Remuneração: fee for service, por resultados, com incentivos? Massa crítica: US (800 doentes ), Eu (opinião d)

10 Caracterização dos Acessos Vasculares dos Doentes Prevalentes de Portugal a 31 de Dezembro de ,2% 16,4% 14,8% 17,9% 17,4% 16,4% 65,9% 66,2% 68,7% FAV PTFE Cateter Page 10

11 Caracterização dos Acessos Vasculares dos Doentes Incidentes (3 meses) em 2013 por Administração Regional de Saúde 31% 1% 68% 43% 4% 53% 28% 10% 38% 5% 62% 56% 23% 5% 73% 29,2% 37,9% 31,9% 32,4% 17,2% NORTE CENTRO LISBOA E VALE DO TEJO ALENTEJO ALGARVE FAV PFTE CATETER 0,0% 5,7% 6,9% 7,4% 19,0% ,8% 56,3% 61,1% 60,3% 63,8% Norte Centro LVT Alentejo Algarve FAV PTFE Cateter Page 11

12 N.º de Episódios de Internamento por Doentes/Ano 100% 90% 19,57% 17,56% 15,98% 21,78% 18,31% 13,63% 10,08% 9,38% 80% 70% 60% 50% 40% 80,58% 82,44% 84,02% 78,22% 81,69% 86,37% 89,92% 90,62% 30% 20% 10% 0% Outros % Só Ac. Vascular Page 12

13 Dias de Internamento por Episódio 14,0 12,0 12,0 11,4 11,9 11,7 11,6 11,2 12,2 11,5 10,0 7,9 7,7 8,0 6,0 6,9 5,0 5,7 5,9 7,0 6,8 4,0 2,0 0, Outros Só Ac. Vascular Page 13

14 Dias de Internamento por Episódio relacionado com Acesso Vascular Ano N.º de Internamentos Nº de Dias de Internamento Ano N.º de Doentes Internados Page 14

15 Tempo Médio de Marcação e Realização de Actos nos CAV Lisboa, Coimbra e Gaia e no Hospital Espírito Santo, Évora (HESE) em 2013 Bloco Tempo Médio (dias) Angiografia Tempo Médio (dias) CAV Lisboa CAV Coimbra CAV Gaia Eventos Marcação Realização ,2 0, ,5 5,5 85 0,9 10,4 Eventos Marcação Realização CAV Lisboa ,2 2,3 CAV Coimbra 176 0,9 6,0 CAV Gaia 81 1,2 7,5 HESE 127 0,1 6,0 Page 15

16 N.º de Intervenções por Doente referenciado na Cirurgia e Angiografia em ,42 1,38 1,47 Intervenções/Doente no Bloco Intervenções/Doente na Angiografia ,45 Interenções/Doente (Bloco) Intervenções/Doente (Angiografia) Page 16

17 % de Urgências por Referenciação à Cirurgia ,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 Urg./Ref. Average Page 17

18 N.º de Intervenções por n.º de doentes s/ cateter (2013) 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Interv./Doente sem cateter Average Page 18

19 % de Urgências por Referenciação à Angiografia ,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Urg./Ref. Average Page 19

20 N.º de Intervenções Angiográficas por nº de doentes s/ cateter ,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Interv./Doente sem cateter Average Page 20

21 RESULTADOS CAV intervenções realizadas em 1767 doentes 1429 angiografias (28% urgentes), 1270 cirurgias (25% urgentes) Demora média procedimentos urgentes < 1 dia, electivos < 4 dias 0.3 cirurgias / d.ano, 0.37 angiografias / d.ano Doentes prevalentes dialisados por cateter baixaram de 21% para < 10%, cateteres provisórios virtualmente extintos Internamentos por AV baixaram de 1.3 para 0.6 episódios/d.ano, eram 20% de todos os internamentos, agora < 10%. Valor médio cobrado por Angiografia Valor médio cobrado por Cirurgia % da facturação consumida com AVs (2013) 3.6% 21

22 Sustentabilidade? Para já sim Se assumir o encargo dos AV corresponde a 4% da facturação Se a operação de um CAV ficar abaixo desse valor, então é sustentável na vertente dos custos Na vertente da poupança: A redução de dias de internamento e de diálises perdidas, nº de doentes com cateter, consumo de antibióticos, morbilidade por má diálise A fragmentação de responsabilidade é um cancro, a lei teria que ser revista. O 1º acesso é um problema, a lei apenas obriga ao seu agendamento e não construção com sucesso em prazo definido Por outro lado, uma clínica só de cateteres pode ser um sucesso económico se tiver procura suficiente

23 Pedro Ponce Sequeira Andrade Fernando Neves Ana Mateus Célia Gil Aníbal Ferreira Tiago Amaral Carlos Barreto Lúcia Parreira João Cruz Dulce Carvalho Carlos Oliveira Pedro Cruz Pedro Bravo Rita Gouveia CAV - LUMIAR Humberto Messias Vaz Azevedo Eduardo Júlio Aragão de Morais António Freitas 23 Enfº Chefe Telmo Carvalho