Cobrança de Procedimentos por pacote e diárias compactadas

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1 TEMA 4 DO PRÉ CONGRESSO CONBRASS 2012 Atualização na formatação de preços dos procedimentos por pacote e tabelas de diárias compactadas - Dra.Giuseppina Pellegrini "A vida não se abala com a nossa ignorância, e sim espera serenamente até encontrarmos o caminho para a felicidade, que é simples e está em nós." Cobrança de Procedimentos por pacote e diárias compactadas CONCEITO Conjunto de normas e protocolos para realizar parcerias com as Operadoras de Planos de Saúde, avaliando os riscos e resultados. Forma de cobrança para diárias clínicas ou procedimentos por pacote com base nos gastos médios de procedimentos similares, incluindo todos os tipos de consumo identificados, para: Manter os custos conhecidos e equilibrados para não ter prejuízo prestador de serviço; Conhecer antecipadamente seu gasto pelas diárias liberadas em cada internação para seus clientes, fazendo o acompanhamento correto de seus custos assistenciais - tomador de serviço; Manter seus custos em patamares aceitáveis para prestar serviço aos associados e clientes cumprindo as definições determinadas pela ANS. IMPORTANTE EM PROCEDIMENTOS POR PACOTE QSD Protocolos Médicos elaborados à luz de técnicas de medicina baseada em evidência para que assim a formatação dos procedimentos tenham maior embasamento e se calcule um desvio-padrão tecnicamente aceitável e não apenas baseado na concorrência ou imposição do cliente. Levantamento dos custos para apurar corretamente os valores dos procedimentos. 1. O pagamento dos procedimentos por Pacote é uma forma de estabelecer um preço global para concentrar todos os itens que compõem o procedimento. 2. Esta forma de remuneração agiliza e racionaliza a operacionalização da cobrança e do pagamento dos procedimentos O prestador tem maior participação no risco e no compartilhamento do custo com a operadora contratante.

2 4. Vários serviços, diárias, procedimentos e taxas podem compor um pacote com preço fixo, que geralmente é utilizado para contratar prestadores hospitalares em determinados tipos de procedimentos e prontos socorros. 5. Trata-se de modelo aplicável a procedimentos amadurecidos e padronizados, como cirurgias e/ou procedimentos de alta previsibilidade. 6. A operadora tem melhor previsibilidade das despesas, devido ao valor fixo e o prestador precisa ter melhor gerenciamento da assistência que presta ao beneficiário, controlando os custos e utilizações envolvidas no procedimento acordado. Pré requisitos em procedimentos por pacote Interesse institucional Possuir casuística Conhecer a população das Operadoras Envolvimento dos Médicos, Enfermagem e Equipes Multidisciplinares Preparar estudos para casos eletivos Conhecer seus custos Avaliar o mercado Analisar seus pontos fortes e frágeis para compor os procedimentos por pacotes Distorções nas negociações por pacote - Operadoras de Planos de Saúde 1. Preparo dos procedimentos por pacote a partir de toda a rede credenciada; 2. Não individualização dos prestadores de serviços; 3. Amostra não fidedigna em relação aos hospitais estudados; 4. Não realizado um trabalho individual em relação a cada prestador de serviço; 5. Falta de observação no tempo médio de permanência e resolutividade; Distorções nas negociações por pacote - Prestador de Serviço 1. Amostra não selecionada adequadamente por falta de conhecimento técnico; 2. Utilizaram todos os procedimentos sem avaliarem os de maior ocorrência;

3 3. Medo de assumir o risco a partir da negociação de procedimentos por pacote; 4. Cláusulas de exclusão não contempladas corretamente; 5. Falha na composição dos itens de inclusão nos pacotes; Como preparar os procedimentos por pacote e diárias compactadas 1. Conhecer seus verdadeiros custos 2. Traçar o perfil epidemiológico da população atendida 3. Selecionar os principais procedimentos realizados 4. Avaliar a utilização de taxas e equipamentos pelo seu real tempo de utilização 5. Envolver as equipes que compõem o procedimento por pacote ou diária compactada a se comprometerem com os protocolos utilizados Médicos, Enfermagem, Laboratório, Banco de Sangue, Compras - Materiais e Medicamentos Fornecedores - OPME Coleta de contas dependendo do procedimento Confecção do protocolo BONECO Aprovação do Corpo Clínico Negociação com os Fornecedores Relação Custo x Preço Montagem do Preço de Venda Análise do Mercado Conhecer o seu contrato de prestação de serviços com todas as definições corretas Fazer contratos específicos para os procedimentos por pacotes e diárias compactadas descrever todos os itens da INCLUSÃO detalhando cada material especial - NUNCA DEIXAR INTERPRETAÇÃO DÚBIA As cláusulas de EXCLUSÃO devem ser claras descrever os itens que não fazem parte daquele procedimento a ser negociado

4 Após o estudo, preparar: Protocolo de atendimento Negociação com as equipes envolvidas Documento de Compromisso para que cada equipe coloque o DE ACORDO Após a implantação da cobrança por pacote, avaliar: A qualidade do atendimento prestado O consumo em relação ao descrito no protocolo de atendimento, PARA: Reajustar a composição do protocolo, inicialmente formatado Renegociar com as equipes envolvidas Reavaliar os consumos médios Reavaliar o comprometimento das equipes Reavaliar complicações, reinternações, intercorrências Corrigir a média de permanência CUIDADOS NA PREPARAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR PACOTE Confirmar: Se todos os procedimentos que farão parte do estudo por pacote são realmente do mesmo tipo de atendimento. Se todos os procedimentos selecionados tem as mesmas características para não ocasionar distorções nos cálculos. Se todas os procedimentos selecionados possuem a mesma média de tempo de permanência. Se todos os procedimentos selecionados não tiveram intercorrências. Fazer auditoria dos procedimentos, confrontando prontuário x cobrança da conta. Confirmar com as equipes multiprofissionais se as quantidades encontradas estão em conformidade com os procedimentos estudados. Ajustar os consumos de acordo com cada tipo de procedimento, verificando se não houve divergência de cobrança entre procedimentos similares e procedimentos com intercorrências.

5 COMO REAVALIAR AS NEGOCIAÇÕES DE PROCEDIMENTOS POR PACOTE Divergência de negociação por falta de acompanhamento adequado no resultado da cobrança de procedimentos por pacote Auditoria pouco envolvida com os pacientes que estão internados com valor de cobrança já conhecido tanto da parte do prestador quanto do convênio Falta de negociação correta para procedimentos que estão aquém dos valores negociados levando à inviabilização dos mesmos desfazendo a negociação por pacote Falta de acompanhamento de custo na cobrança das contas Contas abertas x Contas pacote Vantagem da cobrança de procedimentos por Pacote Desenvolvimento de parcerias; Maior praticidade na revisão do preço; Concentração de serviços em um prestador, tornando mais ágil a liberação de procedimentos Envolvimento da classe médica na gestão dos custos; Agilidade na liberação de procedimentos; Maior praticidade na revisão dos preços; Afastamento de negociações pontuais desgastantes e estímulo à negociação profissionalizada; Co-responsabilização financeira total no resultado; Estímulo à qualidade e a eficiência assistencial; Disponibilidade de tempo para análise de procedimentos mais complexos. Estímulo à economia de materiais e insumos; Eliminação das glosas nos pagamentos; Maior agilidade no faturamento das despesas e conseqüente redução do custo da desconfiança;

6 Facilidade no controle dos custos e na comparação de custo dos procedimentos entre os prestadores; Possibilidade do aumento da lucratividade; Facilidade na reavaliação periódica do pacote; Conclusões Importante Negociar contratos de prestação de serviços com cláusulas claras e bem esclarecidas. Conhecer os seus procedimentos para fazer o custo correto e não ter prejuízos. Ter boas equipes de negociação e auditoria