Folha 01/07 DATA: 27/10/2011 DATA:27/10/2011 REVISÕES DATA RESPONSÁVEL 1ª REVISÃO 2ª REVISÃO 3ª REVISÃO 3ª REVISÃO 5ª REVISÃO

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1 PROTOCOLO CLÍNICO Nº. 06 Folha 01/08 PROTOCOLOS CLÍNICOS Nº. 01/ Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da UFPR. Folha 01/07 : PROTOCOLO CLÍNICO DE TRATAMENTO DO TRANSTORNO DEPRESSIVO SERVIÇO DE: Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da UFPR. ELABORADO POR (Membro do Serviço) Prof. Dr. Dirceu Zorzetto Filho APROVADO POR (Chefe do Serviço): Prof. Francisco Jaime Lopes Barbosa HOMOLOGADO POR (Diretor de Corpo Clínico) DATA: 27/10/2011 DATA:27/10/2011 DATA: REVISÕES DATA RESPONSÁVEL 1ª REVISÃO 2ª REVISÃO 3ª REVISÃO 3ª REVISÃO 5ª REVISÃO

2 PROTOCOLO CLÍNICO Nº. 06 Folha 02/08 CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS 1) A resposta a tratamento agudo com antidepressivo ocorre entre 2 a 4 semanas após o início do uso. 2) O planejamento de um tratamento antidepressivo envolve a fase aguda, de continuação e de manutenção, cada uma com objetivos específicos. Fase aguda. A fase aguda inclui os 2 a 3 primeiros meses de tratamento e tem como objetivo a diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou idealmente sua remissão completa (remissão). Nesta fase os pacientes serão avaliados quinzenalmente. Fase de continuação. Corresponde aos 12 meses que seguem ao tratamento agudo e tem como objetivo manter a melhoria obtida, evitando as recaídas dentro de um mesmo episódio depressivo. Ao final da fase de continuação o paciente que permanece com a melhora inicial é considerado recuperado do episódio índex (CGI menor ou igual a 2). Caso seja o primeiro episódio depressivo, ao final desta fase inicia-se a descontinuação da medicação. Consultas mensais. Fase de manutenção. O objetivo da fase de manutenção é o de evitar que novos episódios ocorram (recorrência). A fase de manutenção, portanto, é recomendada naqueles pacientes com probabilidade de recorrência. Consultas mensais. 3) Um terço dos pacientes com episódio depressivo com remissão inicial recaem no primeiro ano.

3 PROTOCOLO CLÍNICO Nº. 06 Folha 03/08 Figura 1- Fases do tratamento do episódio depressivo (Kupfer e cols, 1991). Normalidade Remissão Recuperação Sintomas Recaída Recaída Recorrência Síndrome Resposta Fases do tratamento Aguda Continuação Manutenção (6 a 12 semanas (4 a 9 meses ) (1 ou mais anos) 4) O tratamento antidepressivo de continuação por 12 meses reduz o risco de recaída. 5) A dose efetiva do tratamento de continuação é a mesma do tratamento agudo. 6) Tratamento de manutenção reduz a taxa de recorrência em pacientes que tem 3 ou mais episódios nos últimos 5 anos. 7) A dose efetiva do tratamento de manutenção é a mesma do tratamento agudo. 8) A suspensão abrupta de medicações antidepressivas está associada ao aparecimento de sintomas de descontinuação. TRATAMENTO DA FASE AGUDA (FARMACOTERAPIA) 1) Ensaio clínico e terapia de manutenção com antidepressivo de primeira escolha; 2) Aumento de dose; 3) Troca para antidepressivo de outra classe; 4) Potencialização do antidepressivo ou combinação de antidepressivos; 5) Uso de inibidores da monoaminoxidase; 6) Eletroconvulsoterapia. ESCOLHA DO MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO 1. Individualize o tratamento;

4 PROTOCOLO CLÍNICO Nº. 06 Folha 04/08 2. Na ausência de fatores especiais, escolha antidepressivos bem tolerados, seguros quando tomados em excesso e mais prováveis de serem tomados nas doses prescritas. Há mais evidências em relação a estes critérios para os ISRS. No entanto, devido ao custo destes medicamentos, a escolha recairia sobre os antidepressivos tricíclicos. 3.Para episódios depressivos graves considerar o uso dos tricíclicos preferencialmente. 4. Leve em conta também os seguintes fatores: resposta prévia a uma droga particular (pessoal ou familiar); tolerabilidade e efeitos adversos em relação a uma droga prévia; perfil de efeitos colaterias (p.ex. ganho de peso, sedação, alterações na sexualidade); baixa letalidade se risco de suicídio atual ou passado; doença física concomitante que pode dificultar o uso de um antidepressivo específico: - Hipertensão: evitar IMAOs. Tricíclicos e trazodona agravam hipotensão ortostática. Não é aconselhável o uso de venlafaxina. - Prostatismo: preferir ISRS e bupropiona. Evitar tricíclicos. - Parkinson: bupropiona exerce efeito benéfico (nos quadros avançados pode agravar sintomas psicóticos). Amitriptilina pode ser considerada droga de segunda escolha. uso de medicamentos concomitantes que possa interagir com o medicamento antidepressivo; doença psiquiátrica concomitante que possa responder a um antidepressivo específico: - Sintomas obsessivos: fluvoxamina, clomipramina. gravidez: evitar se possível principalmente no primeiro trimestre, considerar riscobenefício, preferir ISRS (fluoxetina, sertralina), retirar fluoxetina no último mês de gestação; preferência do paciente;

5 PROTOCOLO CLÍNICO Nº. 06 Folha 05/08 MANEJO DA NÃO RESPOSTA AO TRATAMENTO PROPOSTO 1. Trate um episódio depressivo por pelo menos 4 semanas em doses terapêuticas antes de considerar modificação da estratégia; 2. Se ausência de resposta em 4 semanas: 3. Verificar dose e adesão ao tratamento; 4. Revisar diagnóstico, incluindo possibilidade da presença de comorbidade psiquiátrica ou de doença física que deve então receber tratamento; 5. Considerar presença de fatores sociais que devem ser abordados caso presentes 6. Se resposta parcial em 4 semanas: 7. Continuar o tratamento por mais 2 semanas 8. Se ausência de resposta em 4 semanas (após verificação do item b) ou resposta parcial após 6 semanas: 9. Aumentar a dose; por mais 2 semanas, se resposta parcial continuar aumento da dose. Se ausência de resposta em relação a semana 4, troca de classe. 10. Substituir por outra classe de antidepressivos; 11. Ausência de resposta a um segundo antidepressivo: 12. Adicionar um agente potencializador OBS: aplicar MADRS antes do inicio do tratamento e nas semanas 4,8 e 12. Realizar CGI a cada consulta. O TRATAMENTO DE CONTINUAÇÃO 1. Continue o tratamento antidepressivo por pelo menos 12 meses após a remissão dos sintomas do episódio depressivo. 2. Nos pacientes que persistem com sintomas residuais, use os mesmos princípios de resposta parcial. 3. Mantenha a mesma dose utilizada na fase aguda. 4. Caso haja uma recaída durante a fase de continuação, use os mesmo princípios de não resposta a tratamento.

6 PROTOCOLO CLÍNICO Nº. 06 Folha 06/08 O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 1. O tratamento de manutenção está indicado, a partir do 3º episódio, nas seguintes situações: 2. Dois ou mais episódios depressivos nos últimos 5 anos; 3. Mais que cinco episódios ao todo ao longo da vida; 4. Risco persistente de recaída. 5. Mantenha a mesma dose utilizada na fase aguda. 6. O tratamento de manutenção deve ser feito por pelo menos 2 anos e às vezes indefinidamente; 7. A recorrência de um episódio depressivo deve ser tratada utilizando os mesmos princípios de não resposta ao tratamento. PRECAUÇÕES A SEREM TOMADAS QUANDO DA RETIRADA DE UM ANTIDEPRESSIVO 1. Para retirar um antidepressivo, baixe gradualmente a dose durante, pelo menos, 4 semanas. 2. Em pacientes em tratamento de manutenção de longa duração, baixe gradualmente a dose ao longo de 6 meses. 3. Se reação de descontinuação ocorrer, explique e tranqüilize o paciente. No caso de reação de descontinuação mais intensa, o antidepressivo deve ser reintroduzido e retirado mais lentamente.

7 PROTOCOLO CLÍNICO Nº. 06 Folha 07/08 ALGORITMO FARMACOLÓGICO DO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO UNIPOLAR DEPRESSÃO MAIOR Leve BZD ou psicoterapia Moderada ou grave Internamento Se risco de vida TCA ou ISRS Se sintomas psicóticos Acrescentar antipsicótico Resposta parcial Responde Aumentar a dose Não responde Manutenção Falta de resposta ou resposta parcial Troca de AD Potencializar com Li ou T3 Responde Combinação de antidepressivos Manutenção IMAO

8 PROTOCOLO CLÍNICO Nº. 06 Folha 08/08 CGI = aplicar a cada consulta MADRS = aplicar antes do início do tto, semamas 4, 6, 8 e 12 (continuação a cada 2 meses) TCA = amitriptilina, imipramina ou clomipramina, ISRS = fluoxetina ou sertralina Antipsicóticos = risperidona Critérios para tratamento de manutenção: a. 3 ou + episódios depressivos nos últimos 5 anos; b. 5 episódios depressivos ao longo da vida; c. risco persistente de recaída. Critérios para indicar internamento: a. tentativa de suicídio no último mês, com sérios risco de morte; b. ausência de estrutura de apoio; c. repercussão clínica com debilitação e comprometimento clínico. Referências: American Psychiatric Association.. Practice Guideline For The Treatment Of Patients With Major Depressive Disorder (third ed.) DisponÃvel em: Fleck et al. Diretrizes e Algoritmos: Depressão Maior e Distimia. In: Psicofarmacos: Consulta Rapida (3 a. ed.). Porto Alegre: Artmed, 2011, p Fleck et al. Revisà o das diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão. Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(Supl I):S7-17 Lam et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. Journal of Affective Disorders 117 (2009) S26-43.