DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA

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1 1 DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA A Doença da membrana hialina, cuja denominação atual é SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO, é uma desordem respiratória de recém-nascidos PREMATUROS devida, primordialmente, à deficiência das substâncias do sistema surfactante pulmonar e caracterizada por insuficiência respiratória que pode se iniciar ao nascimento e progredir A incidência e gravidade dessa condição é maior à medida quanto menor a idade gestacional e é mais grave no recém-nascido masculino. RN de mães diabéticas ou aqueles asfixiados são de maior risco para desenvolver a síndrome do desconforto respiratório. Os seguintes dados revelam a importância epidemiológica desse problema de desenvolvimento associado ao nascimento prematuro. Enquanto aproximadamente 10% dos RN são pré-termo, a SDR é complicação de aproximadamente 1% das gestações Ocorre em aproximadamente 50% dos RN entre 26 e 28 semanas e em aproximadamente 20-30% dos RN entre 30 e 31 semanas É o problema clínico mais comum de RNPT. Foi diagnosticada em 41% das 1416 crianças com peso < 1500g da Rede brasileira de pesquisas neonatais nos anos de É a causa mais frequente de morbi-mortalidade neonatal. Dados brasileiros de 1995 apontavam a SDR como a causa de 49% dos óbitos perinatais. Nos últimos 15 a 30 anos, tem havido a possibilidade de PREVENÇÃO E MANEJO MAIS EFICIENTES da SDR e da própria prematuridade devido, principalmente, à ACELERAÇÃO FARMACOLÓGICA DA MATURIDADE DO PULMÃO FETAL maior uso de corticosteróides neonatais

2 2 MELHORIA NOS MÉTODOS DE ASSITÊNCIA VENTILATÓRIA e à TERAPIA DE REPOSIÇÃO DO SURFACTANTE PULMONAR. MELHORIA NA NUTRIÇÃO DO RN Assim é que o uso farmacológico profilático de corticosteróides no período pré-natal mostrou-se eficiente para a redução de até 50% da incidência da SDR em recém-nascidos prematuros por induzir a maturação pulmonar quanto à síntese de surfactante pulmonar, além de propiciar maior sobrevivência e menor incidência de hemorragia intra-craniana (50%) em RNPT no ambiente extra-uterino. Após a introdução de esteróides antenatais, em meados da década de 1970, houve redução de 30% na mortalidade de RNPT < 1500 g. Contribuiu para essa redução o desenvolvimento de técnicas de ventilação artificial Com a disponibilização comercial do surfactante exógeno, em meados da década de 1980 e início da década de 1990 redução adicional das taxas de mortalidade neonatal entre os prematuros foi observada. Entre nós, na UTI neonatal de RP a taxa de mortalidade neonatal em RNPT< 1500 g reduziu-se de 44,3% no ano de 1985 para 22,4% no ano de Apesar de também terem sido incorporadas outras medidas no manejo dessas crianças, vários estudos controlados também demonstram o impacto da introdução do uso de surfactante na mortalidade neonatal. No entanto, a entidade clássica da síndrome do desconforto respiratório, como uma doença pulmonar conseqüente da DEFICIÊNCIA DE SURFACTANTE PULMONAR está atualmente MUDANDO para uma DOENÇA MUITO MAIS COMPLEXA do PULMÃO EM DESENVOLVIMENTO como resultado da imaturidade extrema cada vez mais freqüente, o que tem implicado em maiores desafios não somente com relação à SDR

3 3 mas também visando o entendimento e manejo dos inúmeros fatores associados a essa E À PREVENÇÃO DE SUAS COMPLICAÇÕES. Ainda, se por um lado RN muito doentes e muito imaturos estão sobrevivendo, a incidência de complicações permanece significante, sendo que freqüentemente é impossível determinar se as complicações são devidas à SDR Ao tratamento ou À prematuridade associada. ESSE É UM ASSUNTO AMPLO, QUE MUITO FREQÜENTEMENTE TEM SIDO TEMA DE INVESTIGAÇÃO E CONTROVÉRSIAS QUANTO A DIFERENTES ASPECTOS ENVOLVIDOS NA PREVENÇÃO, AVALIAÇÃO, TERAPÊUTICA, COMPLICAÇÕES OU PROGNÓSTICO DESSAS CRIANÇAS. Considerando-se não ser possível abordar nesse texto o conhecimento atual sobre todos esses aspectos, FIZ A OPÇÃO por apresentar os ASPECTOS CLÍNICOS GERAIS e abordar, MAIS APROFUNDADAMENTE, a terapêutica e as complicações pulmonares da SDR.

4 4 PATOGÊNESE e Aspectos CLÍNICOS gerais Alterações qualitativas e quantitativas do SURFACTANTE PULMONAR, EXTENSIVAMENTE DOCUMENTADAS são críticas para a patogênese do SDR em PT. A DEFICIÊNCIA DO SURFACTANTE PULMONAR E A ELEVAÇÃO DA TENSÃO SUPERFICIAL PULMONAR, EM CRIANÇAS COM SDR LEVA À SEGUINTE SEQUÊNCIA DE EVENTOS: atelectasia progressiva, perda da capacidade residual pulmonar, a relativa fragilidade da musculatura torácica e a sua parede complacente dificultam adicionalmente a ventilação. distribuição anormal da ventilação alterações na razão de ventilação/perfusão e A oxigenação reduzida,a hipercarbia e acidose resultante contribuem elevar a Resistência vascular pulmonar O shunt direita-esquerda através do ducto arterioso, forame oval e o shunt intrapulmonar exarcebam a hipoxemia, sendo esse considerado o PRINCIPAL MECANISMO DA HIPOXEMIA NA SDR Em casos graves, A lesão endotelial leva à formação de mebranas hialinas alveolares com prejuízo adicional da difusão gasosa RNs com SDR caracteristicamente apresentam, imediatamente após o nascimento, ou dentro de algumas horas após o mesmo com uma combinação de graus variados de Taquipneia, Batimentos de asas nasais, retrações subcostais e intercostais, cianose e gemido expiratório e padrões anormais de respiração. A radiografia de tórax é caracterizada por atelectasias, broncogramas aéreos e infiltrados retículo-granulares difusos

5 5 que podem progredir para a opacidade total E NÃO NECESSARIAMENTE REFLETEM O GRAU DE COMPROMENTIMENTO RESPIRATÓRIO. Apesar dos sinais de SDR serem facilmente identificáveis, outras causas, pulmonares (hipoplasia, hemorragia, pneumonia neonatal, hipertensão pulmonar) e extrapulmonares (hipotermia, hipoglicemia, acidose, anemia, policitemia) podem também justificar o quadro apresentado ou piorar a SDR Especial ênfase deve ser dada à possibilidade de que a SDR seja causada por infecção de início precoce pois, independente dos órgãos afetados, o desconforto respiratório nas primeiras horas de vida é um sinal de sepse de início precoce em 80% dos recémnascidos infectados. Os quadros clínico e radiológico da pneumonia neonatal causada por Streptococcus β-hemolítico do grupo B podem ser indistinguíveis da SDR por deficiência de surfactante pulmonar. Considerando-se que estudos sobre colonização materna por SGB em mulheres brasileiras eram escassos e que não havia nenhum estudo que avaliasse a incidência de infecção estreptocócica em recémnascidos portadores de SDR, nós investigamos 261 RN com SDR para verificar a etiologia de infecção bacteriana e os fatores associados em MÃES QUE NÃO RECEBERAM ANTIBIOTICO TERAPIA INTRA- PARTO. Nesse estudo, analisaram-se dados de história materna e obstétrica, testes bacteriológicos de sangue, liquor céfaloraquídeo, urina e secreções traqueais foram obtidos. Também foram feitos teste de detecção de antigenúria para SGB, contagem total e diferencial de células sanguíneas e RX de tórax. Indícios de infecção bacteriana foram identificadas em 38,7% dos RN e CONFIRMADOS OU PRESUMIDOS em 14,9% dos RN. SGB foi a agente

6 6 predominante entre os infectados (35,9%, se considerarmos também aqueles com infecção presumida), seguido por E.coli (12,9%) Considerando-se que métodos de prevenção de infecção bacteriana aplicáveis à mãe ainda não são utilizados nessa população e que testes diagnósticos que permitam discriminar precocemente e com segurança os infectados dos não infectados ainda não são disponíveis e, principalmente, devido ao curso potencialmente letal da pneumonia bacteriana em RNPT, a coleta de culturas e o uso de antibióticos por, pelo menos 72 horas até que se defina se a criança está infectada ou não é recomendável. Isso é particularmante indicado quando se associam achados sugestivos de infecção como Febre materna, Sinais de corioamnionite Sinais de choque no RN Alterações nos índices neutrofílicos neonatais. O CURSO CLÍNICO depende da gravidade da SDR e da maturidade do RN ao nascer. Em RN mais maturos, o quadro típico é recuperação rápida após o terceiro a quarto dias de vida, sendo que, geralmente, o RN não apresenta dependência de O2 após a primeira semana de vida. Entretanto, o RN mais imaturo freqüentemente nessecita de mais recursos de suporte e desenvolve complicações variadas como a HIC, PCA, seqüestro de ar e infecção, doença pulmonar crônica o que contribui para o CURSO MAIS PROLONGADO.

7 7 TRATAMENTO A Terapêutica da SDR compreende a APLICAÇÃO CUIDADOSA de medidas gerais de suporte suplementadas pelo uso do surfactante pulmonar exógeno e de medidas específicas de controlar e/ou assistir a ventilação. As medidas gerais de suporte, por sua vez, compreendem uma vasta gama de cuidados MUITO IMPORTANTES para o RNPT em Unidade de terapia intensiva neonatal que, resumidamente, poderiam ser agrupados em: Controle térmico Controle hídrico Nutrição Controle metabólico Uso de hemoderivados Administração de drogas Controle de infecção Controle da função cardiovascular e manejo do canal arterial permeável Monitorização dos gases sanguíneos Acesso Vascular Fisioterapia respiratória Proteção e Estimulação neuro-sensorial Atenção humanizada à família Outras. Essas não serão objeto dessa dissertação.

8 8 USO DO SURFACTANTE PULMONAR EXÓGENO O primeiro estudo clínico piloto com o uso de reposição de surfactante pulmonar foi publicado 20 anos atrás. A eficácia dessa terapia em RNPT foi confirmada em vários estudos controlados e a TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE SURFACTANTE PULMONAR é o tratamento rotineiro para Recém-nascidos com SDR. Mais recentemente, também tem sido considerado para outras condições pulmonares O sistema surfactante pulmonar, composto primariamente de fosfolípides, proteínas e carbohidratos é fundamental para a ventilação aérea. Por reduzir a tensão superficial alveolar, esse reduz o trabalho de ventilação e estabiliza os espaços aéreos terminais, principalmente em pequenos volumes pulmonares. Na SDR, pela imaturidade, estão basicamente prejudicadas a produção do SP e as reserva do SP. Entretanto, com o progredir do processo, advém maior consumo das reservas inativação dos componentes da película tenso-ativa por estravazamento de líquido e proteínas para o alvéolo, por mediadores pró-inflamatórios, por barotrauma ou volutrauma Durante a última década tem havido melhor conhecimento sobre o papel funcional dos componentes do surfactatnte e sobre os mecanismos pelo quais o surfactante exógeno exerce os seus efeitos terapêuticos na mecânica gasosa, na troca gasosa e na defesa do hospedeiro.

9 9 Um dos principais avanços foi o melhor entendimento das funções e interações das glicoproteínas componentes do surfactante. Duas são as classes funcionais de proteínas: SP-B e SP-C são proteínas hidrofóbicas pequenas que são críticas para a função normal do surfactante. Entretanto, a SP-A e SP-D são glicoproteínas grandes que parecem ter um importante papel modulador da resposta imunológica PROTEGENDO O HOSPEDEIRO CONTRA INFECÇÕES e MODERANDO AS RESPOSTAS INFLAMATÓRIAS AGUDAS E CRÔNICAS À AGRESSÃO PULMONAR. Esses e outros avanços tem impulsionado o desenvolvimento de uma ampla gama de preparações de surfactantes, principalmente os análogos sintéticos em que fazem manipulações do conteúdo protéico. Com relação ao uso clínico, A TERAPIA COM SURFACTANTE FOI O MAIS IMPORTANTE FATOR ISOLADO NA REDUÇÃO DAS TAXAS DE MORTALIDADE NEONATAL Desde o início da década de 1990 vários estudos clínicos controlados tem demonstrado os benefícios do uso do surfactante exógeno em RN com SDR. RESUMIDAMENTE FORAM OS SEGUINTES OS BENEFÍCIOS DO USO DE SURFACTANTE EXÓGENO DEMONSTRADOS Redução das taxas de mortalidade (30 a 40%) Redução da gravidade da SDR Melhora da função pulmonar (melhor Oxigenação arterial, maior capacidade residual pulmonar,, melhor relação ventilação-perfusão, melhor complacência pulmonar) Possibilita o uso de ventilação menos agressiva Entretanto, não houve interferência significativa na incidência de

10 10 Doença Pulmonar crônica ( somente demonstrada menor incidência entre os sobreviventes) PCA HIC ROP Ainda permanecem alguns debates, principalmente a respeito de Tipo de surfactante a ser utilizado Momento da dose inicial Ótimas estratégias de ventilação. TIPO DE SURFACTANTE A SER USADO Surfactantes naturais são derivados de animais, têm um rápido início de ação e diferentemente dos surfactantes sintéticos contém as proteínas SP-B and SP-C. Muitos estudos foram realizados para estabelecer a eficácia relativa de cada tipo de surfactante. Metanálise desses estudos demonstram claramente que há MENOR INCIDÊNCIA DE SEQÜESTRO de AR e MENORES TAXAS DE MORTALIDADE com o uso do surfactante NATURAL, quando comparado às formas sintéticas.recentemente, um estudo clínico controlado foi precocemente interrompido devido à maior taxa de mortalidade observada com o surfactante sintético. MOMENTO DA ADMINISTRAÇÃO DA PRIMEIRA DOSE : PROFILAXIA VS. TRATAMENTO Há evidências que a administração do surfactante ao nascimento diminui a permeabilidade protéica transvascular e o edema pulmonar.

11 11 Têm sido demonstradas vantagens do uso profilático em RNPT < 28 sem. Entretanto, considerando-se o custo e que 30 a 40% dos RN que recebem não necessitam dessa droga, outra opção seria a utilização de PROFILAXIA SELETIVA A administração de surfactante profilático dentro da primeira hora para RN com risco de desenvolver SDR (RN intubados com idade gestacional < 31 semanas ou P<1000 g-) tem demonstrado melhorar a evolução clínica (2 penumotórax a menos e 5 menos mortes em cada 100 RN tratados, Metanálise Cochrane) QUANDO COMPARADO AO TRATAMENTO de resgate. Apesar disso, ainda há certa dúvida quanto à definição de quais crianças realmente se beneficiariam do uso profilático, seriam < 30sem?, <29?, <26? Considerando-se os custos, ainda há necessidade de maior número de estudos controlados MODALIDADE DE VENTILAÇÃO PULMONAR FATORES MECÂNICOS DA VENTILAÇÃO tais como elevados volumes de ventilação, baixas pressões expiratória podem ter um papel na inativação, destruição ou remoção do surfactante do alvéolo, além de promoverem lesão pulmonar. Apesar da VENTILAÇÃO IDEAL, principalmente para os RN mais imaturos AINDA não ter sido identificada, a BOA VENTILAÇÃO é gentil e requer Recrutamento das unidades alveolares antes da instilação do surfactante para que esse se distribua homogeneamente. Instituição do suporte ventilatório e da administração do surfactante PRECOCES Manter a ventilação com mínimos: barotrauma, volutrauma ou atelectotrauma Maiores eetalhes da ventilação serão apresentados a seguir

12 12 VENTILAÇÃO do RN COM SDR Em linhas gerais, O desafio primário no manejo da insuficiência respiratória na SDR é atingir-se uma adequada TENSÃO PARCIAL DE OXIGÊNIO ARTERIAL. Se a oxigenação puder ser obtida, a remoção de dióxido de carbono é somente uma questão de elevação do volume minuto respiratório suficiente para RESGATAR O VOLUME CORRENTE DE UMA PORÇÃO ALVEOLAR COM FUNÇÃO INADEQUADA. Quanto maior a mistura venosa (ou o shunt D-E) no sangue arterial, maior será a necessidade de fração inspirada de O2 para prover oxigenação adequada. A OXIGENAÇÃO PODE SER ATINGIDA por elevações da FiO2 se a mistura de sangue venoso for não for superior a 30 a 40% A aplicação de PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA DE DISTENSÃO DA VIA AÉREA (cpap) ao RN com SDR permite rápida redução da MISTURA VENOSA devido à ELEVAÇÃO DA CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL e RECRUTAMENTO DE UNIDADES de ventilação efetiva. Dessa maneira, pode se restabelecer a razão ventilação/perfusão alveolar. Outros efeitos dessa modalidade de suporte ventilatório são o efeito benéfico na distribuição do débito cardíaco e na redução do shunt D-E. A administração dessa forma de ventilação pode-se fazer por meio de pronga nasal, máscara, tubo nasofaríngeo ou endotraqueal. Análise sistemática da literatura médica feita pelo grupo COCHRANE em 2002 demonstrou que, em crianças com respiração espontânea quando comparado com o uso de PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE DE VENTILAÇÃO PULMONAR (IPPV) resultou em Menor risco de morte de RN em geral Menor risco de morte nos RN<1500 g Menor risco de insuficiência respiratória Maior risco de pneumotórax

13 13 Segundo as mais recentes avaliações, O uso de CPAP deve ser feito sempre que necessário O MAIS PRECOCEMENTE POSSÍVEL, principalmente naqueles RN mais imaturos. Há evidências baseadas recentes (1997 a 2001) de estudos nos quais se realizaram comparações com cortes históricos que o USO PRECOCE DO CPAP associa-se a : Uso de menores concentrações de Oxigênio inspirado Menor necessidade de ventilação mecânica Menor mortalidade Apesar de haver alguns estudos sugerindo que o CPAP também reduza o risco de Doença Pulmonar Crônica e melhore o desenvolvimento neuro-motor, ainda não há estudos controlados que confirmem essas observações. Perante o RN com respiração espontânea, deve-se sempre considerar que essa modalidade tem o potencial de reduzir o dano pulmonar, PARTICULARMENTE SE APLICADA ANTES QUE AS ATELECTASIAS TENHAM OCORRIDO.podendo, por isso, também haver melhor conservação dos estoques de surfactante pulmonar endógeno e menor consumo. Entretanto o suporte para a adequação da ventilação pulmonar em recém-nascidos com quadros graves de SDR requer outra modalidade de ventilação. A ventilação mecânica assistida, seja na forma convencional ou nas suas modalidades mais novas pode ser necessária. A introdução dessa forma de ventilação resultou no tratamento bem sucedido de muitas condições previamente fatais e salvou muitas vidas. A ventilação mais freqüentemente utilizada é a VENTILAÇÃO DE PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE (IPPV) que permite que tanto a ventilação espontânea quanto a mecânica ocorram. A maioria dos ventiladores neonatais são ciclados a tempo e controlados a limites de pressão. Nesses, a pressão expiratória

14 14 positiva é também aplicada sendo possível o controle do ciclo respiratório no tempo. Nessa modalidade de ventilação, CONTRARIAMENTE À VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA, o fluxo de gás gerado É enviado aos alvéolos por meio de um mecanismo de elevação de pressão na via aérea proximal e do gradiente de pressão que aí se forma. Dessa maneira, a pressão que atinge o pulmão é mais elevada do que na respiração espontânea. No RN com tecido conectivo e cartilagem pouco desenvolvidos, a VIA AÉREA PODE SE DISTENDER e o FLUXO DE AR SE TURBILHONAR. Com o maior turbilhonamento, a distribuição de gás no pulmão se altera, a troca gasosa diminui e freqüentemente é necessária a compensação com MAIS SUPORTE VENTILATÓRIO A REPETIÇÃO DESSE PROCESSO PODE LEVAR A DANO DA VIA AÉREA E DANO PULMONAR e e denominado como BAROTRAUMA TAMBÉM A CONSEQUENTE SOBREDISTENSÃO PULMONAR COM VOLUMES QUE ULTRAPASSAM A SUA CAPACIDADE (geralmente, mas não exclusivamente >20ml/kg de vcorrente ou PIP> 30 cm H2O), em qualquer momento da assistência ventilatória, mesmo durante as manobras de ressuscitação pulmonar na qual as porções ventiladas de um pulmão parcialmente preenchido por fluido podem distender excessivamente é danosa ao pulmão e denominada VOLUTRAUMA OUTRO CONCEITO RECENTEMENTE RELACIONADO AO DANO PULMONAR SECUNDÁRIO À VENTILAÇÃO que foi originado das observações em animais e humanos é o ATELECTRAUMA. O freqüente colapso alveolar durante a expiração também é causa de lesão pulmonar. O RECRUTAMENTO ALVEOLAR MANTIDO PROTEGE O PULMÃO. Esse conceito ressaltou a importância de se utilizar pressão expiratória positiva acima do ponto mínimo de inflexão da curva volumepressão, ou seja, acima do ponto em que o colapso pulmonar irá ocorrer.

15 15 COM A VENTILAÇÃO MECÂNICA, O OBJETIVO É FREQUENTEMENTE MAXIMIZAR OS BENEFÍCIOS MINIMIZANDO-SE OS EFEITOS ADVERSOS Os neonatologistas devem optar por MODOS GENTIS DE VENTILAÇÃO que permitam Recrutar as unidades alveolares inicialmente com o uso de surfactante pulmonar e com o mínimo PEEP que permita a manutenção do recrutamento EVITANDO O COLAPSO PULMONAR EVITAR A OVERDISTENSÃO PULMONAR: Utilizar menores pressões inspiratórias e volumes nos quais com pressões mínimas a complacência é máxima. Ao lado do berço, após o recrutamento pulmonar, deve-se procurar a melhor PaO2/Fio2 e a melhor complacência dinâmica enquanto as pressões são abaixadas ao mínimo. Essa abordagem é facilitada na vigência de monitorização contínua dos parâmetros ventilatórios Recentemente, renovado interesse na utilização do esforço respiratório do RN em disparar o ventilador PARA COINCIDIR A INSPIRAÇÃO ESPONTÂNEA E A PRESSÃO POSITIVA e com vistas a reduzir os efeitos adversos do VMI surgiram as novas modalidades de ventilação mecânica pulmonar; Ventilação controlada pelo paciente: na qual o esforço respiratório do RN dispara o ventilador para ciclo respiratório em parâmetros previamente definidos. Ventilação sincronizada mandatória intermitente: O paciente dispara o ventilador em somente uma fração dos esforços respiratórios, permitindo um ajuste mais apropriado às necessidades do mesmo.

16 16 QUANDO COMPARADOS COM A VENTILAÇÃO MECÂNICA CONVENCIONAL Há REDUÇÃO DO TEMPO DE NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO, MAIOR FACILIDADE DE DESMAME COM ESSES VENTILADORES e MENOR INCIDÊNCIA DE ESCAPES DE AR, No entanto, Ainda é limitada a experiência com as variações da Ventilação Mecânica convencional, apesar de serem PROMISSORAS essas não demonstraram menor risco de doença pulmonar crônica ou displasia bronco-pulmonar. VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA OS PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO DE ALTA FREQÜÊNCIA SÃO ATINGIR A ADEQUADA TROCA GASOSA EVITANDO OS VOLUMES CORRENTES QUE SÃO ATINGIDOS NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL. Essa utiliza pequenos volumes correntes em freqüências suprafisiológicas para prover ventilação e oxigenação. Freqüências de ventilação acima de 150/min já utilizam os princípios da VAF. Entretanto, equipamentos de ventilação de alta freqüência típicos utilizam 360 a 900 oscilações por min. Nessa faixa de freqüência, a troca gasosa é conseguida por mecanismos de MISTURA OTIMIZADA DE GASES, ao invés de fluxo de gases.a fisiologia dessa troca gasosa é complicada e há diferentes equipamentos para prover esse tipo de ventilação. O primeiro estudo clínico controlado comparando VC com VAF foi publicado em Desde então, tem sido motivo de controvérsias. Alguns estudos demonstram superioridade da VAF com relação à oxigenação inicial e a evolução em longo prazo e outros não.

17 17 Metanálise do grupo Cochrane, 2002 de 8 estudos clínicos controlados demonstrou: Não haver diferença na mortalidade Tendência a menor freqüência de Dç pulmonar crônica nos sobreviventes com semanas Elevação significante de Hemorragia Intraventricular Elevação significante de Escapes de ar OS ESTUDOS DIFERIRAM QUANTO À ESTRATÉGIA UTILIZADA NA VAF: Nos grupos que utilizaram VAF com volumes mais elevados é que o máximo benefício se apresenta não havendo diferenças quanto à ocorrência de HIC ou escapes de ar. A importância da intervenção precoce, de medidas para OTIMIZAÇÃO PRECOCE DO VOLUME PULMONAR e PREVENÇÃO DA HIPOCAPNIA durante a ventilação têm sido identificadas nos estudos mais recentes que mostram benefícios sem aumento do risco de complicações, apesar de ainda haver estudos contraditórios. COMPLICAÇÕES DA SDR: DISPLASIA BRONCOPULMONAR e AS NOVAS FORMAS DE DBP. A DBP foi inicialmente descrita nos anos de 1960 e ocorreu em RN relativamente maturos que tinham doença da membrana hialina, eram tratados com ventilação com pressão positiva e com altas concentrações de oxigênio. Nessa forma clássica e grave da doença as crianças apresentavam lesões pulmonares graves que, se não causavam o óbito, originavam insuficiência respiratória crônica e as suas conseqüências. Não há dúvidas que os mecanismos envolvidos nesse tipo original de DBP são principalmente a toxicidade do oxigênio e o seu stress oxidante.

18 18 Essa forma clássica de DBP tem ocorrido menos freqüentemente, após a introdução da reposição de surfactante pulmonar em associação com o uso pré-natal de esteróides Entretanto, com a elevação do número de prematuros muito pequenos sobrevivendo, um nova forma, mais leve de DOENÇA PULMONAR CRÔNICA (DPC) tem sido reconhecida. Essa forma de DPC difere da DBP com relação à: Apresentação clínica: 1. O curso do SDR é mais leve 2. ou necessitam de ventilação mecânica por apnea ou esforço respiratório débil, 3. as concentrações de O2 são menos elevadas, 4. Respondem bem ao Surfactante 5. Após alguns dias (1 a 2 semanas) de baixas concentrações de O2 (Lua de Mel) muitas crianças deterioram a função pulmonar e desenvolvem insuficência respiratória com elevação das concentrações de O2 e necessidade de ventilação. 6. Geralmente essa piora é associada à infecção ou PCA, mas o velamento pulmonar difuso (com ou sem imagens císticas) persiste com o tempo Epidemiologia Em unidades neonatais de referencia americanas, a DPC ocorre quase que exclusivamente em RN de peso ao nascer inferior a 1500 g. Dados recentes da Unidade Neonatal da Universidade de Miami indicam a incidência geral de 18%. Entretanto, essa se eleva à medida que há declínio do peso

19 19 em intervalos de 100g. (de 500 a 600g=60%, g = 40%, g = 3%) DADOS BRASILEIROS?? Os fatores de risco primariamente identificados por estudo epidemiológico prospectivo foram : PESO AO NASCER, INFECÇÃO SISTÊMICA (precoce ou tardia) E PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL. Mecanismos patogênicos A INFLAMAÇÃO É A CAUSA BÁSICA DA DPC Há evidências que o stress oxidativo não tem papel significante no desenvolvimento da DPC. A elevação do fluxo sanguíneo pulmonar e o edema pulmonar resultante lesa o endotélio vascular e estimula a migração de leucócitos para o tecido pulmonar que ativa a cascata de inflamação. Infecções adquiridas ANTES ou APÓS o nascimento e a conseqüente elevação de células inflamatórias nas vias aéreas. Também, a presença de infecção afeta adversamente o fechamento do ductus arterioso. Além disso,o STRESS MECÂNICO (barotrauma e o volutrauma) pode levar à lesão do endotélio e desencadear a inflamação, principalmente em tecido previamente inflamado.

20 20 Também, a deficiência de vitamina A e as alterações na cinética da Vit A aumenta o risco de DPC por prejudicar o desenvolvimento pulmonar e alterar a sua resposta à agressão. Perspectivas futuras de prevenção deverão incluir: Manejo adequado da ventilação mecânica, das infecções pré-natais e do canal arterial. O uso de vitamina A em doses adicionais as recomendações diárias. (5000 UI/ 3 x por semana segundo trial de 1999 que mostrou sucesso)