Epidemiologia da Transmissão Vertical do HIV no Brasil

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1 Epidemiologia da Transmissão Vertical do HIV no Brasil Letícia Legay Vermelho*, Luíza de Paiva Silva* e Antonio José Leal Costa** Introdução A transmissão vertical, também denominada materno-infantil, é a principal via de infecção pelo HIV em crianças, sendo responsável, no Brasil, por mais de 80% do total de casos em menores de 13 anos ( ); e por mais de 90%, se considerarmos apenas o período de 1998 a agosto de Os casos de transmissão vertical correspondem a 2,7% do total geral de casos notificados até agosto de Estimativas do número de gestantes infectadas pelo HIV para o Brasil (Boletim Epidemiológico Ano XII, nº 02, março a maio de 1999), apontam, atualmente, para cerca de 13 mil, considerando-se apenas as idades de 15 a 49 anos. Se, por um lado, o panorama epidemiológico atual indica a expansão da epidemia nessa direção, por outro, efetivamente, encontram-se disponíveis meios para a prevenção da transmissão do HIV nessas crianças, daí a pertinência deste estudo onde buscamos contribuir para o conhecimento de algumas características gerais dos casos de aids por transmissão vertical em nosso País. A Situação da Mulher Na questão da transmissão vertical é fundamental uma análise inicial da epidemia entre as mulheres. Os indicadores epidemiológicos mostram que o padrão de transmissão da aids vem mudando no Brasil. O aumento do número de casos associados à subcategoria de exposição heterossexual, verificado principalmente a partir de 1991, fez-se acompanhar de uma proporção cada vez maior de mulheres, constatada na redução da razão de sexo, que atinge gradualmente, 3:1 entre 1993 e 1996, e 2:1 a partir de 1997 (Tabela III deste Boletim Epidemiológico), sendo que no grupo etário de 15 a 19 anos, a partir de 1996, a razão é de 1:1 (Tabela I). Dos casos acumulados de aids no País, notificados ao Ministério da Saúde de 1980 a 29 de agosto de 1999, ocorreram em mulheres (24,1 %). Assim, embora o número de casos no sexo masculino seja bem mais elevado do que no sexo feminino, a tendência de crescimento dos casos nas mulheres vem sendo mais rápida (Tabela II), tanto para o Brasil quanto para algumas regiões onde a epidemia prevalece. Esse fenômeno, denominado de "feminização" da epidemia, é acompanhado por um número cada vez maior de crianças atingidas. A participação das drogas injetáveis nesse novo padrão de transmissão sexual é acentuada, particularmente nas regiões Sudeste e Sul do País. Outro aspecto relevante é que, considerando-se o nível de escolaridade como um indicador da situação sócio-econômica, os dados revelam um perfil de empobrecimento crescente, concomitante com a mudança do perfil de transmissão. O nível de escolaridade dos casos, para ambos os sexos, vem diminuindo progressivamente, sendo que, para as mulheres, estas já apresentavam menor grau de escolaridade desde o início da epidemia. Dados de 1987 (Tabela XXII deste Boletim Epidemiológico) mostram que, excluindo-se os casos sem essa informação, 40% dos homens declararam ter até 1º grau, contra 76% das mulheres; intensificando esta diferença, no ano de 1997, 70% dos homens fazem esta declaração, comparado com 81% das

2 mulheres. Esse fato, evidentemente, vem influenciando o contexto em que se dá a transmissão materno-infantil do HIV no Brasil. A Situação da Criança O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é a fonte de dados disponível para se conhecer aspectos importantes da transmissão materno-infantil, de interesse para a Vigilância Epidemiológica deste agravo no País. Por meio desse sistema, foram notificados à CN-DST/AIDS do MS, desde o 1º caso em 1983 até agosto de 1999, casos de aids em crianças menores de 13 anos (Tabela III deste Boletim Epidemiológico). Observando-se as categorias de transmissão, a quase totalidade dos casos (80%) se dá pela via vertical (Figura1). O número é, com certeza, ainda maior, já que 11% é atribuído à categoria de transmissão ignorada. Continuando a análise dessas categorias ao longo do tempo, a transmissão sanguínea ocorreu, prioritariamente, do final da década de 80 até a metade da década de 90, declinando após este período. Entretanto, a transmissão vertical já predominava de forma marcante desde a década de 80. A diminuição observada na Figura 2, após 1996, provavelmente está relacionada a um possível impacto das intervenções com o uso de anti-retrovirais (PACTG 076) e outras terapêuticas, na gestação e no recém-nascido; e também, ao atraso da notificação nos anos seguintes. Quanto à distribuição geográfica, os casos de aids pediátrica seguem os padrões gerais da epidemia. Há, desde o início, um predomínio de casos na Região Sudeste (os casos desta região representam 63% do total), nunca suplantado por outra macrorregião. Ao longo da década de 90, a epidemia vem se expandindo na Região Sul, enquanto as regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte apresentam os menores quantitativos. Não se observou diferenciais por sexo na análise de todo o período, embora, nos anos iniciais da epidemia, o predomínio de casos entre crianças hemofílicas tenha destacado o sexo masculino. Entretanto, a transmissão sanguínea foi reduzida em todo o País, em decorrência da adoção de medidas de controle da qualidade do sangue transfundido. Transmissão Vertical O primeiro caso de transmissão vertical foi notificado em 1985, e, até agosto de 1999, foram registrados no sistema 4630 casos nesta categoria, com cerca de 40% de óbitos. Como observações iniciais sobre os casos de transmissão vertical, chama a atenção que eles seguem o mesmo padrão espacial e no tempo, descrito anteriormente para o total de casos em menores de 13 anos. Ao longo da década de 90, a curva do crescimento dos casos de aids por transmissão vertical se confunde com a de aids em crianças, e ambas acompanham a curva de incidência de aids em mulheres (Figura 3). Em seguida, são focalizadas as variáveis idade da criança no momento do diagnóstico: por períodos, por regiões e por subcategoria de transmissão da mãe; perfil das parcerias da mãe classificada na exposição heterossexual; e características regionais da transmissão vertical. Idade mediana no momento do diagnóstico Na análise da idade da criança no momento do diagnóstico, encontrou-se variações significativas para os diferenciais da idade por região: a idade do diagnóstico é mais tardia para as regiões Norte e Nordeste (p<0,001) (Figura 4).

3 As razões para essas diferenças podem estar ligadas tanto ao desempenho insuficiente da rede de serviços de saúde nessas regiões para detectar, diagnosticar e notificar os casos de aids em crianças quanto à maior prevalência de outras doenças infantis, mascarando e retardando o diagnóstico. A idade mediana aumentou ao longo dos períodos de tempo estudados, mas só foram significativas as variações observadas entre o período inicial da epidemia e os demais períodos, ao longo da década de 90 (p<0,001). Quanto à idade mediana no momento do diagnóstico, avaliada para as várias categorias de transmissão da mãe, não foram observadas diferenças significativas. Categoria de transmissão da mãe Ao se analisar as informações relacionadas à categoria de exposição da mãe, chama a atenção que, embora 47% dos casos relatem exposição sexual como fator de transmissão, mais de 34% não apresentam esta informação na ficha. Também se evidencia a presença da exposição às drogas injetáveis em 16% (Figura 5). Tomando-se o cuidado de considerar as importantes variações no número de casos de uma região para outra, ao se procurar os diferenciais por região, quanto à exposição da mãe, verifica-se que o número de ignorados varia de 21% (Região Norte) a 40% (Regiões Nordeste e Sul); a subcategoria heterossexual é mais importante nas Regiões Norte e Nordeste; e a de usuária de drogas injetáveis, nas Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste (Figura 6). Parcerias da mãe heterossexual Neste item, estuda-se o perfil das parcerias das mães classificadas na subcategoria de exposição heterossexual, com base no banco de dados de casos de aids perinatal. Para o total de casos no País, destaca-se a parceria da mãe com usuários de drogas injetáveis; e em seguida, as exposições através de parcerias com homens HIV-positivos e com múltiplos parceiros (Figura 7). Não se poderia deixar de mencionar que, no preenchimento da ficha de investigação, quando não se consegue caracterizar, apropriadamente, o risco do parceiro, existe a possibilidade de que, para não deixar de registrar esta informação, o parceiro seja incluído no grupo dos HIV-positivos. Também pode-se concluir que, no mínimo (considerando-se o alto percentual de informações incompletas nestes campos), 40% dos casos de transmissão vertical no Brasil tem correlação com o uso de drogas injetáveis pela mãe ou seu parceiro. Outra informação é que existem diferenças no comportamento das parcerias por regiões (Figura 8). No Norte e Nordeste, embora predomine a exposição mãe com múltiplos parceiros, as outras subcategorias se distribuem com percentuais semelhantes, à exceção apenas de parceiro usuário de drogas, que na região Nordeste é pouco expressiva. Já nas regiões Sudeste e Sul, ao contrário, chama a atenção a elevada proporção de parceiros usuários de drogas injetáveis que se destacam sobre os demais. Finalmente, na região Centro- Oeste, os grupos de parceria: usuário de drogas, HIV-positivos e múltiplos parceiros, contribuem de forma homogênea com cerca de 25% dos casos.

4 Já parcerias sexuais múltiplas (da mãe ou do parceiro) são formas de exposição mais importantes nos registros das regiões Norte e Nordeste (acima de 50%). As características da parceria heterossexual também foram estudadas nas capitais com as maiores taxas de incidência de transmissão vertical do País: Florianópolis, Porto Alegre, Vitória e São Paulo. À exceção de Vitória, onde também as parcerias sexuais múltiplas se destacam, a transmissão pelo uso de drogas injetáveis prevalece nos parceiros (Figura 9). Finalizando, o panorama atual da transmissão vertical pelo HIV no Brasil indica que a epidemia, até o momento, não está sob controle, embora meios para a sua prevenção estejam disponíveis, como já foi citado anteriormente. É necessário, portanto, analisar permanentemente a evolução, não só das características gerais dos casos, como os padrões da transmissão nas diferentes regiões do País, que, como mostrado neste estudo, apresentam suas especificidades. *Coordenação Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde, Brasília -DF **Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva/Deptº Med. Preventiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro-RJ Tabela I - Distribuição dos casos de entre indivíduos de 15 a 19 anos de idade, segundo Ano de Diagnóstico e Razão por Sexo. Brasil * Ano de Sexo Diagnóstico Masculino Feminino Razão / / / / / / / /1 1998/ /1 Total /1 *1999 Dados preliminares até 28/08/1999, sujeitos a revisão.

5 Tabela II - Tendência de crescimento da epidemia de aids no período de 1993 a 1996, para os casos notificados até novembro de 1998 e maio de 1999, por sexo segundo região. Brasil. Região Masculino Feminino Até nov/98 Até Mai/98 Até nov/98 Até Mai/98 Norte +0,47 +0,62* +0,30* +0,08*** Nordeste +0,32 +0,45* +0,27* +0,21 Sudeste -0,33 +0,20 +0,89** +3,29* Sul +1,54* +1,96** +1,35** +3,27** Centro-Oeste +1,14 +1,25 +0,86* +0,06* Brasil +0,28 +0,62* +0,74** +0,88** Nível de significância: * - entre 0,005 e 0,01 ** - entre 0,01 e 0,001 *** - menor que 0,001. Figura 1 - Proporção de Casos de Aids em Menores de 13 anos, Segundo Categoria de Transmissão. Brasil a 1999.

6 Figura 2 - Casos de aids em menores de 13 anos segundo categoria de transmissão e ano do diagnóstico. Brasil a Figura 3 - Incidência da aids em mulheres*, crianças**, e por transmissão perinatal. Brasil a 1998/99. * De 15 a 49 anos de idade. ** Até 12 anos de idade. Projeções populacionais intercencitárias: CEDEPLAC/UFMG

7 Figura 4 - Distribuição da idade no momento da notificação dos casos de aids em menores de 13 anos, infectados por via vertical, segundo região de residência. Brasil a 1999 (até agosto). Figura 5 - Proporção de casos de aids em menores de 13 anos infectados por via vertical, segundo categoria de exposição da mãe. Brasil a 1999 (até agosto).

8 Figura 6 - Proporção de casos de aids em menores de 13 anos infectados por via vertical, segundo categoria de exposição da mãe por regiões. Brasil a 1999 (até agosto). Figura 7 - Distribuição proporcional dos casos de aids por transmissão vertical, segundo características da parceria da mãe* na categoria de exposição heterossexual. Brasil a *Parcerias hierarquizadas

9 Figura 8 - Distribuição proporcional dos casos de aids por transmissão vertical, segundo características da parceria da mãe* na categoria de exposição heterossexual, por regiões. Brasil a * Parcerias hierarquizadas

10 Figura 9 - Distribuição proporcional dos casos de aids por transmissão vertical, segundo características da parceria da mãe* na categoria de exposição heterossexual, nas capitais com maiores taxas de incidência. Brasil a * Parcerias hierarquizadas