Condução de Casos Graves com Suspeita de Febre Amarela Vandack Alencar Nobre Júnior

Transcrição

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2 Condução de Casos Graves com Suspeita de Febre Amarela Vandack Alencar Nobre Júnior Coordenador do Centro de Terapia Intensiva do HC-UFMG Professor Associado da UFMG

3 Quando suspeitar? Febre + Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, hiporexia, náuseas, vômitos, icterícia, insuficiência renal (oligúria), arritmias ou manifestações hemorrágicas + Reside ou viajou (últimos 14 dias) para áreas com casos suspeitos de febre amarela e/ou morte de primatas não humanos; e esquema vacinal incompleto ou desconhecido para febre amarela FONTE: Nota Técnica 03/2017 CIEVS/GEEPI/GVSI

4 Observações importantes - Quadro agudo (< 7 dias) - Sintomas costumam iniciar-se subitamente - A cefaleia costuma ser intensa - A artralgia predomina nos joelhos - Dor nas costas marca o quadro - Incubação: 3-6 dias (média 4,3)

5 Municípios com casos suspeitos / confirmados

6 Apresentação clínica Maligna Grave 5-10% 10-20% 15-30% Leve a moderada 20-30% Assintomática 50-60%

7 Prognóstico - Letalidade geral: 5-10% - Casos com icterícia: 20% - Formas graves: mortalidade ~ 50% - Óbito ocorre entre 7-10 dias da fase toxêmica - Maior risco de óbito: crianças e > 50 anos

8 Fases da febre amarela A - Fase prodrômica ou de infecção B - Fase de remissão C - Fase toxêmica Dias Temp 40 A B C Viremia Sorologia positiva (IgM)

9 Período de infecção (prodrômico) Sintomas descritos associados a: Exame físico: hiperemia de mucosas, vermelhidão cutânea, desconforto epigástrico, fígado palpável, língua enantematosa na periferia e brancacenta no centro, sinal de Faget (desproporção temperatura / FC)

10 Período de infecção (prodrômico) Sintomas descritos associados a: Exame físico: hiperemia de mucosas, vermelhidão cutânea, desconforto epigástrico, fígado palpável, língua enantematosa na periferia e brancacenta no centro, sinal de Faget (desproporção temperatura / FC) Laboratório: leucopenia (1.500 to cls/microl) com neutropenia, linfocitose, elevação AST e ALT (48-72h), seguida de elevação das bilirrubinas (quanto mais precoce, pior o prognóstico)

11 - Forma leve Inespecífica, com febre, cefaleia e mialgia. Pode haver lombalgia, mal-estar, tonteiras e náuseas. Autolimitada - Forma moderada Sinais e sintomas mais floridos, hemorragia leve, icterícia, aumento AST / ALT, sem disfunção orgânica

12 Período de remissão - Dura até 48h - Melhora da febre e dos demais sintomas - Maioria melhora progressivamente % dos pacientes evoluem para a fase toxêmica da doença

13 Período toxêmico (3º- 6º dia) - Forma grave Retorno dos sintomas, que se tornam intensos (febre, vômitos, astenia) Dor epigástrica Icterícia mais pronunciada

14 Período toxêmico (3º- 6º dia) - Forma grave Retorno dos sintomas, que se tornam intensos (febre, vômitos, astenia) Dor epigástrica Icterícia mais pronunciada - Forma maligna Disfunção orgânica múltipla Síndrome inflamatória grave - SEPSE VIRAL)

15 Alterações pulmonares: congestão, SARA, pneumonia bacteriana Insuficiência hepática: dano direto, choque, inflamação. Consequências: hemorragias, encefalopatia, SHR, etc Alteração sensório: confusão mental, coma: inflamação, insuficiência hepática, uremia, choque, hemorragia, edema Alterações cardíacas: arritmias, congestão pulmonar, choque Disfunção renal: choque, SHR, hipovolemia, inflamação, dano direto, proteinúria

16 Lesão hepática

17 Outras complicações Hemorragia CIVD, plaquetopenia, consumo fatores de coagulação, insuficiência hepática Choque hemorragia, perda volêmica (febre, sudorese, taquipneia, vômitos), insuficiência cardíaca, vasoplegia (síndrome de resposta inflamatória sistêmica)

18 Disfunção orgânica - atentar para: - Neurológico - Respiratório - Hepático - Renal - Coagulação - Cardiovascular - Metabólico

19 Outras complicações - Atenção para infecção bacteriana: pneumonia, infecção associada a catéteres vasculares. - Infecção bacteriana grave (sepse bacteriana) também constitui diagnóstico diferencial - Na dúvida, colher culturas e iniciar ATB - Pode ocorrer morte tardia por alterações cardíacas (arritmia, miocardite, insuficiência cardíaca)

20 Como identificar precocemente que um caso pode ser grave? - Aminotransferases (AST e ALT) em elevação - Icterícia (sobretudo, se precoce e intensa) - Hemorragias de pequena monta - Plaquetas em queda - Redução da diurese, urina concentrada, escura - Qualquer alteração mental nova - Tendência à hipotensão, taquicardia, taquipneia...

21 Como identificar gravidade instalada (disfunção orgânica)? - Aminotransferases > Ureia > Bb > Bicarbonato < 18, hipoglicemia, plaquetas < 50 mil - Hemorragias de maior monta* - Oligúria persistente (> 6 horas) - Hipotensão, choque - Sonolência, confusão mental - Dispneia

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24 Laboratório nas formas graves - outros achados - Leucopenia leucocitose - Prolongamento PTTa e do TP (RNI) - Redução do fibrinogênio (CIVD) - Elevação do hematócrito anemia proporcional à gravidade / hemorragia - Proteinúria, hematúria

25 Que exames solicitar nos casos graves? - Hemograma completo - Íons - Coagulograma (TP/AP, RNI e PTTa) - Perfil hepático (AST, ALT, FA, bilirrubinas) - Glicemia - Função renal (ureia e creatinina) - Urina (elementos anormais e sedimentoscopia) - Proteína C reativa - Gasometria arterial e lactato

26 Que exames solicitar nos casos graves? - Hemocultura - Radiografia simples de tórax - Eletrocardiograma - Tomografia crânio - Protocolo febre hemorrágica

27 Manejo da febre amarela - Todo caso suspeito deve ser hospitalizado - Não há tratamento específico para febre amarela - Evitar anti-inflamatórios (diclofenaco, cetoprofeno, naproxeno) e AAS! - Atenção para paracetamol

28 Manejo da febre amarela - Forma leve (grupo A) - Forma moderada (grupo B) - Forma grave - Forma toxêmica / maligna

29 Manejo da febre amarela - Forma leve (grupo A) - Forma moderada (grupo B) - Forma grave - Forma toxêmica / maligna (grupo C)

30 Se intolerância VO, Fazer EV, 30 ml/kg VO, se tolerar. Se desidratado, bolus de 20 ml/kg de cristaloide. IV ~ 30 ml/kg/dia

31 Manejo de casos graves / toxêmicos - Identificação precoce da gravidade - Idealmente em unidade de terapia intensiva - Para transferência, sempre estabilizar o paciente Avaliar intubação orotraqueal Avaliar condição hemodinâmica

32 Manejo de casos graves / toxêmicos - Oxigênio suplementar conforme demanda - Ventilação não invasiva (?) - Intubação orotraqueal

33 Manejo de casos graves / toxêmicos Hipoperfusão / choque - Fisiopatologia da febre amarela é diferente da dengue - Na febre amarela: vasoplegia, extravasamento capilar (não é tão intenso), vômitos, febre, hemorragia, acometimento cardíaco - Atualmente aceita-se PAM 65 mmhg como suficiente (atenção para hipertensos, idosos)

34 Reposição volêmica Cristaloides (soro fisiológico, ringer lactato) ~ 30 ml/kg primeiras 3h Reavaliar História de doença renal ou cardíaca PA, FC, ausculta pulmonar, diurese Lactato Ultrassom pulmonar

35 Reposição volêmica na sepse - Acesso venoso calibroso / central* - Menos é mais - Pacientes com maior ganho de peso nas primeiras 48h têm pior prognóstico - O volume deve ser administrado com vigor, porém o que faz a diferença é a presteza do tratamento

36 Choque não responsivo a volume Se possível, monitorar pressão intra-arterial Vasopressores Noradrenalina (primeira escolha!) to 5 µg/kg/min Dopamina (taquicardia, arritmias) µg/kg/min Adrenalina (casos refratários) mg/min Inotrópicos Dobutamina - 5 to 12 µg/k/min Se história de IC (sistólica) grave Se evidências de IC aguda (eco, # CO 2 venoso - CO 2 arterial > 6, SVO 2 < 70%)

37 Hemocomponentes / derivados Concentrado de hemácias (eleva Hb ~1,0 se estável) < 7 g/dl > 7 se hemorragia grave em curso com choque Plaquetas (1 U / 7-10 Kg) < < (sangramento, febre, procedimento invasivo) Manter > 50 mil (digestivo, hemoptise) ou (retiniano, SNC) se hemorragia grave

38 Hemocomponentes / derivados Crioprecipitado (1 U / 5-10Kg) Fibrinogênio < 100, sobretudo se sangramento Plasma fresco congelado (10-20 ml/kg) Hemorragia com alterações PTTa e/ou RNI > 1,5 Procedimentos invasivos com alterações (idem) Transfusão de hemácias maciça (idem)

39 Encefalopatia hepática Lactulose - Via oral ou por SNE (20-40 ml 8/8) - Clister com lactulose a 20% - Não restringir proteínas da dieta - Evitar medicamentos que possam piorar o quadro - Vitamina K (IV é mais seguro)

40 Disfunção renal (> 5-7 dias)

41 Critérios para disfunção renal (KDIGO) - Aumento da Cr 0,3mg/dL em 48 horas - Aumento da Cr 1,5 vezes o valor basal, em 3-7 dias - Diurese < 0,5 ml/kg/h durante 6 horas

42 Critérios para disfunção renal (KDIGO) - Aumento da Cr 0,3mg/dL em 48 horas - Aumento da Cr 1,5 vezes o valor basal, em 3-7 dias - Diurese < 0,5 ml/kg/h durante 6 horas

43 Disfunção renal - Detecção precoce - Evitar insulto adicional (medicamentos, hipovolemia) - Reposição volêmica adequada - Terapia substitutiva (hemodiálise)

44 Indicação de hemodiálise Discutir com o nefrologista ou com intensivista experiente - Hipervolemia refratária - Oligúria prolongada (<0,3 ml/kg/24h) - Hipernatremia e progressivo de ureia inviab. diurético - Hipercalemia refratária ou grave (K + > 6,5) - Acidose metabólica grave (ph < 7,3, Bic < 15) - Azotemia (ureia > 200, creatinina > 4,0, mas pode ser menos!)

45 Outros aspectos do tratamento Nutrição precoce (VO, SNE ou raramente parenteral) Vômitos, estase Aguardar uma semana para parenteral Prevenção de eventos tromboembólicos (?) Avaliar risco/benefício cuidadosamente Evitar de plaquetas em queda (<50.000), hemorragias, outros distúrbios coagulação

46 Outros aspectos do tratamento Proteção gástrica Ranitidina ou omeprazol (IV) Jejum, distúrbios coagulação, choque, ventilação mecânica, insuficiência renal aguda Controle glicêmico < mg% Atenção para hipoglicemia na febre amarela!

47 Controvérsias Corticoides Medida heroica choque refratário? Não há benefício demonstrado Antivirais (ribavirina) Não há evidências de benefício na literatura Globulina hiperimune Pós-exposição (ex.: acidente laboratório)

48 Critérios de alta hospitalar - Observar idealmente por uma semana - Afebril há pelo menos 72h - Melhora clínica e laboratorial (coagulograma normal, AST < 1000) - Orientar retorno se necessário

49 Diagnóstico diferencial - Hepatite aguda (fulminante) - Dengue - Malária - Leptospirose - Sepse bacteriana - Febre tifoide

50 Prevenção Medidas gerais Evitar exposição dos doentes aos vetores durante viremia (primeiros 5 dias) Repelentes, roupas longas, roupas impregnadas com repelente, telas, cortinados, evitar perfumes, ambientes fechados, ar condicionado

51 Prevenção Vacina - Moradores ou pessoas que viajarão para área endêmica, com idade entre 9 meses e 60 anos (surtos: 6 meses - extra) - Desde que não estejam imunossuprimidos, não sejam gestantes ou mulheres em lactação e que não tenham doença no timo - Avaliar risco-benefício durante surtos - Duas doses são suficientes

52 Vacina - reações adversas

53 OBRIGADO Vandack Nobre (31) (CTI HC/UFMG)