ALERTA CLINICO EPIDEMIOLÓGICO Versão 1.2/2017 CASOS DE FEBRE HEMORRÁGICA COM ETIOLOGIA A ESCLARECER

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1 GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA E PROTEÇÃO Á SAÚDE SUBSECRETARIA DE POLÍTICAS E AÇÕES EM SAÚDE ALERTA CLINICO EPIDEMIOLÓGICO Versão 1.2/2017 CASOS DE FEBRE HEMORRÁGICA COM ETIOLOGIA A ESCLARECER DEFINIÇÃO DE CASO: Para as Unidades Regionais de Saúde de: Teófilo Otoni Coronel Fabriciano Manhumirim Governador Valadares Paciente com febre associada a DOIS dos sinais clínicos (cefaleia, mialgia, artralgia, prostação, prostração, hiporexia, náusea e vômitos, icterícia, insuficiência renal, arritmias ou manifestações hemorrágicas) e sem esquema vacinal completo para Febre Amarela (FA). IMPORTANTE: Para as demais Unidades Regionais de Saúde, a definição de caso suspeito de Febre Amarela deverá obedecer aos critérios estabelecidos no Guia de Vigilância em Saúde, 2016, disponível no link tembro /22/GVS -o nli ne.pdf página 399. ATENÇÃO De acordo com relatos da Assistência e informações coletadas em prontuários de pacientes atendidos em Teófilo Otoni as manifestações clínicas iniciais apresentadas, até o momento, mais comuns, são febre associada à dor abdominal. FEBRE AMARELA (FA) Abaixo estão as orientações sobre o manejo dos casos de Febre Hemorrágica de Etiologia a Esclarecer de que trata este Alerta. Fatos essenciais (OMS, 2016) A febre amarela (FA) é uma doença hemorrágica viral aguda causada por um arbovirus do gênero flavivirus, transmitida ao homem e primatas não humanos (macacos) por mosquitos infectados. O adjetivo "amarela" designa a tonalidade da pele que afeta alguns doentes. Os sintomas da FA incluem febre, dores de cabeça, icterícia, dores musculares, náuseas, vómitos e fadiga.

2 Uma percentagem de 10 a 20% dos doentes que contraem o vírus desenvolvem sintomas graves e cerca de metade destes morre no prazo de 7 a 10 dias. A FA é evitada por meio de vacinação. A vacina é extremamente efi caz e segura, estando disponível na rotina do Programa Nacional de Imunização (PNI). Fornece imunidade eficaz no prazo de 30 dias a 99% das pessoas vacinadas. Um bom tratamento de suporte clinico em ambiente hospitalar melhora as taxas de sobrevivência. Não há atualmente nenhum medicamento antiviral específico contra a febre amarela.

3 Imunização Seguir as orientações da Nota Técnica Intensificação e Orientações de vacinação de Febre Amarela 10/01/2017, disponível em: Notificação De acordo com a Portaria GM/MS 204 de 17/02/2016, que define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, a FA é um agravo de notificação imediata e deve ser feita pelo profissional que prestou o primeiro atendimento, disponível em ude.go v.br/b vs/sa udelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html Realizar o registro por meio da ficha de notificação de FA, disponível em Encaminhar a notificação para a Secretaria Municipal de Saúde, Superintendência/Gerência Regional de Saúde, e Secretaria Estadual de Saúde (notifica.se@saude.mg.gov.br) A informação imediata também poderá ser feita pelo formulário: Notificação de Emergência em Saude Publica, disponível em Quadro clínico A infecção pelo vírus amarílico determina desde quadro inaparente e pouco sintomático (cerca de 90% dos casos) até formas fulminantes. A FA afeta todas as idades, mas a gravidade da doença e a letalidade são mais altas em idosos. O período de incubação é em média de 3 a 6 dias, seguido pela fase de viremia. Está é variável, estando relacionada com a gravidade da doença, podendo durar de horas até 1 semana. A partir daí, as manifestações clínicas podem ocorrer de diferentes formas e amplitudes:

4 - Forma leve: caracterizada por uma síndrome febril indiferenciada, na qual o quadro se restringe a febre, astenia e cefaleia. De curta duração, em torno de 2 dias, ocorre mais frequentemente em crianças e adultos com imunidade adquirida de forma passiva ou ativa. - Forma moderada: de início súbito e quadro autolimitado de curta duração, manifesta-se com febre, mialgia generalizada, astenia, artralgias, náuseas, vômitos e icterícia de pouca intensidade. Sintomas como epistaxe, dissociação pulso-temperatura e albuminúria também podem estar presentes. - Forma grave: apresenta início abrupto, com presença de febre alta, (tipicamente de 39ºC, podendo atingir 41ºC), intensa cefaléia, mal-estar generalizado, fotofobia, artralgia (particularmente o joelho), mialgia (sobretudo dor lombossacral), hiporexia, dor abdominal, náuseas, vômitos, agitação, tonturas, irritabilidade, dissociação pulso - temperatura e hepatomegaia dolorosa. O quadro típico da doença se caracteriza por uma evolução bifásica, pelo fato de frequentemente se observar uma melhora clínica dessa sintomatologia após as primeiras 48 a 72 horas de evolução. A duração dessa remissão pode ser rápida ou durar até cerca de 2 dias, sendo seguida do período toxêmico. O período toxêmico é caracterizado pela queda da viremia e resposta inflamatória exacerbada, ocasionando disfunção de múltiplos órgãos, em especial fígado e rins, além do colapso circulatório. Caracteriza-se pelo retorno da febre e predominância dos sintomas de insuficiência hepato-renal, representados por dor abdominal intensa, icterícia, De alterações hematêmese, laboratorias melena observa-se e outras manifestações leucop hemorrágicas (petéquias, equimoses, hematomas, epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hemoptise ou hemoperitônio), oligúria e anúria, acompanhados de albuminúria e prostração intensa. Quanto às alterações laboratorias observa-se leucopenia (1500 a 2500 por microl) com neutropenia relativa, após o início da doença, seguida de plaquetopenia. Níveis séricos da aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanina aminotransferase (ALT/TGP), começam a aumentar 48 e 72 horas após o início da doença, antes do aparecimento da icterícia, indicando lesão hepática direta. Figura 1 - Estágios da Febre Amarela, apresentando as principais alterações clínicas e laboratoriais da doença.

5 Fonte: Monath P, 2001 SINAIS CLÍNICOS DE GRAVIDADE - marcadores de mal prognóstico TGP (ALT) > 1200UI TGO (AST) > 1500UI Ureia > 100mg/ml Oligúria Hemorragias Icterícia Choque Coma e outros sintomas de SIRS Para esta abordagem da FA, pela gravidade dos casos e considerando a provável brevidade do surto, critérios mais sensíveis e menos específicos serão utilizados, se necessário, pecando por excesso nas internações. Diagnóstico Diferencial As formas leves e moderadas da FA deverão ser distinguida de quadros inespecíficos como os ocasionados por Influenza ou Dengue. A forma grave, apresentando-se na forma de síndrome febril icterico-hemorrágica aguda, fará diagnóstico diferencial na prática clínica principalmente com:

6 Malária: (principalmente na infecção pelo Plasmodium falciparum) relevante o comportamento da febre, história epidemiológica e confirmação diagnóstica por teste rápido. Hepatites virais: (na sua forma fulminante) difícil diferenciação clínica e laboratorial, assumindo importância a história epidemiólica e vacinal prévia contra FA. Leptospirose: (Síndrome de Weil) evolução clínica muito próxima tendo como diferencial a baixa elevação de transaminases e história epidemiológica diferenciada. Sepse: está apresentará elevação marcante de PCR e VHS, o que não ocorre na FA. A história vacinal é critério importante para distinguir os casos em potencial. Diagnóstico Laboratorial Os exames para diagnóstico de Febre Amarela disponíveis na Fundação Ezequiel Dias (FUNED) são: Sorologia por Mac Elisa - pesquisa os anticorpos contra Febre Amarela Isolamento viral - isolamento viral identifica o vírus O período ideal para coleta das amostras é: Sorologia, a partir do 6 (sexto) dia após o início dos sintomas. Isolamento viral, do 1 (primeiro) ao 5 (quinto) dia após o aparecimento dos primeiros sintomas. O soro deverá ser coletado em tubo estéril, hermeticamente fechado ou em tubos à vácuo sem anticoagulante conforme orientações do manual de coleta da FUNED, disponível em v.br/wp-co nte nt/uploads /2012/07/ma nual_ tra nsporte_ pd f. Deve-se coletar preferencialmente amostra para realização de sorologia. Em casos de pacientes graves e de óbito coletar amostra para isolamento viral. Para toda amostra coletada para isolamento viral, recomenda -se colher uma segunda amostra, a partir do 6º dia do início dos sintomas, para processar a sorologia. No caso de vísceras, colocar uma amostra de cada fragmento coletado, separadamente, em recipiente estéril, identificada com o nome do paciente e do tipo de fragmento. As amostras deverão ser acompanhadas das fichas epidemiológicas devidamente preenchidas. Todo caso suspeito deve ser notificado através da Ficha de Notificação (SINAN). Tratamento Uma vez que inexiste tratamento específico para a Febre Amarela, as medidas de suporte são o único recurso disponível. Deverão ser internados para acompanhamento em enfermaria, os pacientes com alterações brandas de transaminases, elevação de escórias renais, plaquetopenia, leucopenia, elevação súbita do hematócrito, proteinúria e sinais clínicos de alerta, como vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa e manifestações hemorrágicas leves. Os pacientes com sinais clínicos de gravidade deverão ter suporte avançado de vida e serem admitidos em unidade de terapia intensiva.

7 Para definição do manejo clínico e a conduta a ser adotada, os casos suspeitos de Febre Amarela serão classificados em Grupo A, B e C: Manifestações Grupo A Ambulatorial Grupo B Internação Grupo C T. intensiva Sinais de alerta Não Sim Independe Sinais de gravidade Não Não Sim Hemorragia Não Leves* Sim Plaquetas > < < Hematócrito Normal >10%** Independe Leucócitos >2500 < 2500 Independe Transaminases <5x VR*** >5x VR >1000 Uréia/creatinina < 50/1.3 > 50/1.3 > 100/1.5 Lactato**** N/A <VR**** >VR HCO3- N/A >18 <18 TAP***** N/A >60% <60% Urina Normal Proteinúria Independe Hidratação Conduta Oral 80ml/kg/dia Ambulatorial Monitorar diariamente 20ml/kg/h Internar Enfermaria *Manifestações hemorrágicas leves petéquias, epistaxe, gengivorragia ** Aumento de 10% no valor do hematócrito *** Cinco vezes o valor de referência **** Inferior ao valor de referência após 6 horas de hidratação venosa ***** Tempo de atividade de protrombina 20ml/kg/20 min Solicitar vaga em CTI/UTI

8 Manutenção da volemia - Ao contrário da febre hemorrágica do dengue, o paciente não responde tão prontamente à ressuscitação volêmica, de modo que, neste caso, deve-se tomar ainda mais cuidado para que não haja sobrecarga hídrica. A reposição de fluidos deve ser feita sempre com soluções cristalóides (SF 0,9% ou Ringer lactato). O uso precoce de drogas vasoativas, associado à oferta de líquidos, também pode ser útil para a reversão do estado de choque. Indicação precoce dos métodos dialíticos - o estado de uremia, por si só, contribui para o agravamento e perpetuação dos fenômenos hemorrágicos e da encefalopatia. Reposição dos fatores de coagulação - plasma fresco congelado. Iniciar a transfusão de 1 U IV 6/6h. Dependendo da magnitude da hemorragia, deve-se indicar ainda a transfusão de concentrado de hemácias. A transfusão de concentrado de plaquetas tem se mostrado menos benéfica que as anteriores, devido ao consumo rápido destes elementos, principalmente diante da suspeita de CIVD. Manter aporte calórico por via parenteral enquanto houver alteração de consciência e/ou hemorragia digestiva; Sonda naso/orogástrica para descompressão gástrica e monitoração de sangramentos; Infusão contínua de anti-ácidos para proteção da mucosa gástrica; Corrigir possível distúrbio ácido-básico concomitante; Tratar possíveis infecções bacterianas secundárias; Instituir precocemente o tratamento de encefalopatia hepática

9 Febre 7 dias de inicio súbito + Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, hiporexia, náusea e vômitos, icte rícia, insuficiência renal, arritmias, manifestações hemorrágicas + Sem esquema vacinal completo ou esquema vacinal desconhecido contra febre amarela, em especial pacientes de zona rural. Suporte clinico: - Normalizar temperatura - administrar anti emético (S/N) - Hidratação venosa - monitorização de dados vitais - monitorar diurese Revisão laboratorial: - Hemograma - TGO e TGP - Glicemia capilar - Bilirrubina total e frações - Uréia - Creatinina - PCR - VHS - Urina rotina Grupo A Grupo B Grupo C Suporte clinico diário (Hidratação oral 80ml/Kg/dia ) + Revisão Laboratorial (a cada 24 horas) + Exame diagnóstico Protocolo de Sorologia de Febres Hemorrágicas + Suporte clinico diário (hidratação 20,l/kg/h) (realizado por Atenção Secundária em ambiente hospitalar) + Revisão Laboratorial (a cada 12 horas) Incluir coagulograma, lactato, hemocultura, gasometria venosa RX e ECG Suporte Avançado de Vida (hidratação 20 ml/kg/20min)

10 CRITÉRIOS DE ALTA Paciente com mais de 7 dias de início dos sintomas com mais de 72h sem febre (afebril) e melhora clínica e laboratorial Equipe: SES/MG: Subsecretaria de Politicas e Ações em Saúde Subsecretaria de Vigilância e Proteção à Saúde FHEMIG: Hospital Eduardo de Menezes Bibliografia: 1. OMS, 2016, disponível em 2. Thomas P Monath ; Yellow fever: an update; THE LANCET Infectious Diseases Vol 1 August Tuboi SH, Costa ZGA, Vasconcelos PFC, Hatch DL. Clinical and epidemiologic characteristics of yellow fever in Brazil: analysis of reported cases, Trans R Soc Trop Med Hyg 2007;101: ]. 5. Clin Lab Med March ; 30(1): doi: /j.cll Yellow Fever: A Reemerging Threat 7. Christina L. Gardner, PhD and Kate D. Ryman, PhD* 8. Center for Vaccine Research, Department of Microbiology and Molecular Genetics, University of Pittsburgh, 3501 Fifth Avenue, Pittsburgh, PA 15261, USA 9. TAVARES, Walter. Rotinas de Diagnóstico e. Tratamento das Doenças Infecciosas e.parasitárias. Editora Atheneu; Secretria estadual de saúde de Mians geria / febre amarela Portaria GM/MS 204 de 17/02/ Ficha de notificação de FA, disponível em