Fármacos que actuam no aparelho cardiocirculatório

Transcrição

1 Fármacos que actuam no aparelho cardiocirculatório

2 Antihipertensores Fármacos que actuam no sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Diuréticos Bloqueadores da entrada de cálcio Bloqueadores β-adrenérgicos Bloqueadores α-adrenérgicos

3 Hipertensão Elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140 mmhg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90 mmhg Pré-HTA HTA

4 Hipertensão - tratamento

5 Hipertensão - tratamento Tratamento não farmacológico Dieta hipossódica ( meio sal e sem sal ) Dieta rica em ácidos gordos poliinsaturados Redução do peso corporal Actividade física / exercício Não fumar Não beber excessivamente Tratamento farmacológico

6 Redução da resistência vascular periférica Redução do tónus simpático por acção central e bloqueadores Hipertensão tratamento farmacológico Redução do volume plasmático e líquido extracelular

7 Fármacos que afectam o sistema renina-angiotensina-aldosterona

8 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Inibidores da Renina ARA Antagonistas dos Receptores da Angiotensina IECA Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina Antagonistas da aldosterona

9 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

10 Fármacos que afectam o sistema renina-angiotensinaaldosterona Antagonista da renina - Aliscireno Inibidor da ECA (IECA) - Enalapril, Perindopril, Captopril, Ramipril Antagonista do receptor da angiotensina II (ARA) - Valsartan, Losartan, Candesartan, Irbesartan Antagonista da aldosterona - Espironolactona, eplerenona

11 Fármacos que afectam o sistema renina-angiotensinaaldosterona Efeitos cárdio-vasculo-protetores: Vasodilatação Diminuição da retenção de sódio e água Diminuição da pré-carga e da pós-carga Retardamento aterosclerótico Efeitos anti-trombóticos Retardamento da hipertrofia ventricular Hipotensão IECA: Tosse seca Captopril: pode ser administrado via sub-lingual em crises hipertensivas Angioedema Hipercaliémia

12 Diuréticos

13 Diuréticos Fármacos que estimulam a excreção renal de água e electrólitos, como consequência da sua acção sobre o transporte iónico ao longo do nefrónio eliminação renal H 2 O diurese volémia PA Mecanismos tubulares de transporte Túbulo proximal Ansa de Henle Túbulo distal e colector

14 Local de acção dos diuréticos

15 Classificação farmacoterapêutica Diuréticos da Ansa Furosemida Tiazidas e hidrotiazidas - Hidroclorotiazida, Indapamida, Clorotalidona Poupadores de potássio Espironalactona Inibidores da anidrase carbónica acetazolamida, dorzolamida Osmóticos manitol, glicerol, isossorbido

16 Mecanismos de acção Diuréticos da ansa Inibem a proteína co-transportadora de Na+-K+-2Cllocalizada no segmento grosso do ramo ascendente da ansa de Henle Inibem também a reabsorção de Ca2+ e Mg2+ Tiazidas e hidrotiazidas Inibem a proteína co-transportadora de Na+-Cllocalizada no túbulo contornado distal Poupadores de K+ Antagonistas do receptor da aldosterona Inibidores directos do transporte de Na+ no túbulo colector

17 Mecanismos de acção Inibidores da anidrase carbónica Inibem a anidrase carbónica tanto membranar como citoplasmática, inibindo a reabsorção de NaHCO3 no túbulo contornado proximal Baixo PM Diuréticos osmóticos farmacologicamente inertes osmoticamente activos São filtrados e não reabsorvidos no túbulo contornado proximal

18 Classificação dos diuréticos Diuréticos da ansa Tiazidas e hidrotiazidas Diuréticos de máxima eficácia Ramo ascendente da ansa de Henle, fracção de eliminação de Na+ > a 15% do Na+ filtrado Diuréticos de eficácia mediana Túbulo contornado distal, fracção de eliminação de Na+ 5-10% do Na+ filtrado Poupadores de K+ Inibidores da anidrase carbónica Diuréticos osmóticos Diuréticos de eficácia ligeira fracção de eliminação de Na+ < 5% do Na+ filtrado

19 Efeitos adversos Diuréticos da ansa Hipocaliémia Hipoclorémia Hipovolémia, Hiperglicémia Tiazidas e hidrotiazidas Hiponatriémia Hipocaliémia Hipoclorémia Hiperglicémia Poupadores de K+ Hipercaliémia Arritmias

20 Indicações clinicas dos diuréticos Hipertensão Insuficiência cardíaca congestiva Edema agudo do pulmão Ascite e edemas na cirrose Edemas no síndroma nefrótico

21 Bloqueadores da entrada de cálcio

22 Bloqueadores da entrada de cálcio Fármacos que bloqueiam dos canais de cálcio sensíveis à voltagem do músculo liso vascular e/ou do miocárdio Relaxamento da musculatura vascular arterial e coronárias Inotropismo negativo Cronotropismo negativo Dromotropismo negativo

23 Bloqueadores da entrada de cálcio Verapamilo, Diltiazem, Nifedipina, Amlodipina Peripheral and coronary vasodilation Depression of cardiac contractility Depression of SA node Nifedipine Diltiazem Verapamil Depression of AV node

24 Bloqueadores da entrada de cálcio Nifedipina fixa-se à face externa extracelular do canal de cálcio diminuindo o número de canais disponíveis sem afetar a cinética dos que restam funcionais. Verapamil e Diltiazem fixam-se à face interna citoplasmática do canal de cálcio retardando a recuperação após um período de ativação e afetando a cinética dos mesmos. Nifedipina vasosseletiva Verapamilo e Diltiazem não-vasosseletivos

25 Bloqueadores da entrada de cálcio Nifedipina Diminuição da pré-carga e da pós-carga, decorrente da vasodilatação arteriolar periférica directa Útil como antihipertensor Útil na angina de repouso (ou vasoespástica) Verapamil e Diltiazem Marcados efeitos dromotrópicos e cronotrópicos negativos Útil na angina de esforço, onde se pretende reduzir o consumo de O2 pelo miocárdio Útil como antiarrítmico por actuar em canais de cálcio submetidos a elevada frequência de estimulação

26 Indicações clinicas dos BEC Hipertensão arterial Angina de peito Arritmias cardíacas Ação vasodilatadora Arritmias Nifedipina Hipertensão Verapamil e Diltiazem Hipertensão Angina pectoris Angina

27 Efeitos adversos dos BEC Dihidropiridinas Diltiazem Verapamil (amlodipina) Hipotensão Rubor Cefaleias Edema maleolar Palpitações Perturbações da condução Insuf. cardíaca (+) - + Bradicardia Náuseas Obstipação - (+) ++

28 Bloqueadores Adrenérgicos

29 Bloqueadores β-adrenérgicos Cronotropismo negativo Inotropismo negativo Dilatação coronária

30 Bloqueadores β-adrenérgicos efeitos adversos Bloqueio 1 Bloqueio 2 bradicardia, bloqueio da condução do impulso vasoconstrição broncoconstrição Para os lipossolúveis que atravessam a barreira hemato-encefálica efeitos no SNC (perturbações do sono)

31 Bloqueadores α-adrenérgicos Induz vasodilatação diminuindo a resistência vascular periférica

32 Bloqueadores adrenérgicos Bloqueadores adrenérgicos seletivos cardíacos Acebutolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol Bloqueadores adrenérgicos não seletivos cardíacos Pindolol, propranolol, nadolol, timolol Bloqueadores e adrenérgicos Carvedilol, labetalol

33 Doença isquémica cardíaca Nitratos Bloqueadores da entrada de cálcio Bloqueadores β-adrenérgicos Activadores dos canais de potássio

34 Manifestações clínicas da cardiopatia isquémica Angina de peito Insuficiência cardíaca Cardiopatia isquémica Enfarte do miocárdio Morte súbita

35 Angina de peito Dor torácica atribuída a isquémia miocárdica transitória, na ausência de necrose Compressão dos vasos sanguíneos intramusculares pelos músculos miocárdicos contraídos fluxo sanguíneo ácido lático estimulação dos nociceptores Angina de repouso ou vasoespástica Simples espasmo das artérias coronárias Angina de esforço ou angina estável Oclusão ou sub-oclusão das artérias coronárias Angina aguda ou instável

36 Mecanismo de acção dos fármacos antianginosos Demanda de oxigénio Aporte de oxigénio Determinada: frequência cardíaca contractilidade do miocárdio retorno venoso e pressão arterial Determinado: fluxo sanguíneo coronário duração da diástole que permite a perfusão sanguínea

37 Antianginosos Nitratos - trinitrato de glicerilo, mononitrato ou dinitrato de isossorbida, nitroglicerina Bloqueadores da entrada de cálcio - nifedipina, amlodipina, felodipina; diltiazem, verapamilo Inotropismo, cronotropismo e dromotropismo negativos esforço cardíaco Vasodilatação periférica pós-carga esforço cardíaco Vasodilatação coronária aporte de O 2 Bloqueadores β-adrenérgicos - propranolol, nadolol, bisoprolol, atenolol, carvedilol, metoprolol Inotropismo e cronotropismo negativos esforço cardíaco Activadores dos canais de potássio - nicorandilo

38 Nitratos Mononitrato ou dinitrato de isossorbida, nitroglicerina Dadores de NO: Vasodilatação coronária pré-carga Vasodilatação arterial e arteriolar pós-carga Venodilatação e redução das resistências venosas e pulmonares A nitroglicerina apresenta boa e rápida absorção via sublingual extenso metabolismo hepático, com um t1/2 de 2-3 minutos. Nitroglicerina sublingual (crise anginosa) Nitroglicerina transdérmica (profilaxia da angina de peito)

39 Efeitos adversos dos nitratos Decorrente essencialmente da sua vasodilatação: Cefaleias Hipotensão postural ou ortostática Taquicardia reflexa Tolerância

40 Bloqueadores β-adrenérgicos Atenolol, bisoprolol, carvedilol Cronotropismo negativo Inotropismo negativo Dilatação coronária a demanda de oxigénio o aporte de oxigénio

41 Bloqueadores da entrada de cálcio Verapamilo, Diltiazem, Nifedipina Fármacos que bloqueiam dos canais de cálcio sensíveis à voltagem do músculo liso vascular e/ou do miocárdio Relaxamento da musculatura vascular arterial e coronárias o aporte de oxigénio Inotropismo negativo Cronotropismo negativo Dromotropismo negativo a demanda de oxigénio

42 Mecanismo de acção dos fármacos antianginosos BEC vasosselectivos o aporte de oxigénio a demanda de oxigénio

43 Tratamento da doença isquémica cardíaca Diminuir o trabalho cardíaco Depressores cardíacos Bloqueadores β-adrenérgicos Diminuição da pós-carga Vasodilatadores arteriais IECAs ou antagonistas da angiotensina II (ARA) Diminuição da pré-carga Vasodilatadores venosos Melhorar o rendimento cardíaco

44 Angina de repouso ou vasoespástica Simples espasmo das artérias coronárias Angina de esforço ou angina estável Oclusão ou sub-oclusão das artérias coronárias Angina aguda ou instável Nitratos sublinguais Nitroglicerina BEC Verapamilo, Diltiazem e Nifedipina Nitratos de longa duração de acção mononitrato e dinitrato de isossórbido, Bloqueadores β-adrenérgicos Atenolol, bisoprolol BEC Nifedipina Hospitalização Anti-agregantes plaquetares ou heparinas + Fármacos antianginosos anteriores

45 Enfarte do miocárdio Necrose de parte do músculo cardíaco por falta de aporte adequado de O2 e nutrientes, resultante da oclusão de uma artéria coronária. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) Antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARA) Bloqueadores adrenérgicos Ácido acetilsalicílico (AAS) Estatinas No pós EAM Clopidogrel+AAS (6-12 meses)

46 Insuficiência cardíaca

47 Insuficiência cardíaca Incapacidade do coração bombear um débito cardíaco suficiente para satisfazer as necessidades metabólicas dos tecidos Causas: Exigência de um elevado débito (esforço, anemias, hipertiroidismo) Falha no funcionamento da bomba cardíaca com diminuição da contractilidade (EAM, cardiomiopatias, doença do pericárdio, hipertrofia ventricular grave, HTA)

48 Insuficiência cardíaca classificação funcional CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV Classificação funcional da IC Assintomático nas atividades habituais Assintomático em repouso; sintomático nas atividades habituais Assintomático em repouso; sintomático nas atividades menores do que as habituais Sintomático em repouso; exacerbação dos sintomas ao mínimo esforço

49 Insuficiência cardíaca mecanismos de compensação

50 Insuficiência cardíaca mecanismos de compensação Coração Deficiente Resistência vascular Débito cardíaco Vasoconstrição excessiva Mecanismos de compensação: SNSimpático Sistema RAA Volume sanguíneo

51 Sintomatologia da insuficiência cardíaca Fadiga (limitação na capacidade de exercício físico) Dispneia e ortopneia (dispneia paroxística noturna) Palpitações Anorexia e mal-estar epigástrico Edema periférico Edema agudo do pulmão Nictúria Objetivos do tratamento sobrevida morbilidade capacidade de exercício qualidade de vida alterações neurohormonais progressão da doença sintomatologia

52 Tratamento da insuficiência cardíaca (IC) da contractilidade miocárdica (inotrópicos +) Melhor rendimento hemodinâmico por reduzir a pré-carga e a pós-carga sem actuar directamente sobre as propriedades contrácteis do miocárdio

53 Tratamento da insuficiência cardíaca (IC) da contractilidade miocárdica (inotrópicos +) Glicosídeos cardiotónicos ou digitálicos IC crónica Adrenérgicos ( 1 inotrópicos + e 2 vasodilatadores) IC aguda Outros inotrópicos positivos Aumentam o AMPc intracelular inibidores da fosfodiesterase (metilxantinas, bipiridinas como amrinona e milrinona) e activadores directos da unidade catalítica da adenilciclase (forskolina) IC aguda Melhor rendimento hemodinâmico por reduzir a pré-carga e a pós-carga sem actuar directamente sobre as propriedades contrácteis do miocárdio

54 Tratamento da insuficiência cardíaca (IC) da contractilidade miocárdica (inotrópicos +) Melhor rendimento hemodinâmico por reduzir a pré-carga e a pós-carga sem actuar directamente sobre as propriedades contrácteis do miocárdio Redução da pré-carga (vasodilatadores do sector venoso) Vasodilatadores venosos (nitratos) Diuréticos Por redução da pós-carga (vasodilatadores do sector arterial) Vasodilatadores arteriais (IECA s; ARAs) Diuréticos

55 Glicosídeos cardiotónicos = digitálicos - digoxina, digitoxina, metildigoxina, ubaína Digitalis purpurea Inotropismo positivo que resulta do aumento [Ca 2+ ] disponível contração: Inibição específica e reversível da Na + /K + -ATPase (miócito cardíaco) Aumento da libertação de Ca 2+ dos depósitos intracelulares Intensificação das correntes de Ca 2+ pelos canais lentos de Ca 2+

56 Glicosídeos cardiotónicos

57 Glicosídeos cardiotónicos Margem terapêutica estreita Digitoxina: 95% ligação às proteínas plasmáticas Monitorização terapêutica Toxicidade digitálica Cardíaca: extra-sístoles Visual: verde e amarelo / manchas azuis Digestiva: anorexia, náuseas e vómitos, diarreia Nervosa: cefaleias, astenias, sonolência, nevralgias, desorientação, delírio Principal indicação clínica: Insuficiência cardíaca associada a fibrilhação auricular (bloqueia a passagem de estímulos em excesso a nível do nó aurículo-ventricular)

58 PARAGEM CARDÍACA ATAQUE CARDÍACO

59 Arritmias

60 Mecanismos da génese das arritmias Alterações na geração do impulso por formação de marca-passos ectópicos em células automáticas que não o nódulo SA ou em células não automáticas Alterações na condução do impulso. O bloqueio da condução favorece o automatismo de células situadas para além do sítio do bloqueio.

61 Sistema de excitação-condução do coração

62 Antiarrítmicos Causa da arritmia: Por défice de excitação cardíaca Estimulantes cardíacos (simpaticomiméticos beta ou beta-1 e parassimpaticolíticos) ou pacemaker Por excesso de excitação cardíaca Antiarrítmicos (propafenona, propranolol, amiodarona, verapamil)

63 Antiarrítmicos Classe I = Bloqueadores dos canais de Na + (estabilizadores de membrana) Classe Ia quinidina, procainamida Classe Ib lidocaína, fenitoína Classe Ic flecainida, propafenona Classe II = Bloqueadores adrenérgicos sotalol, propranolol Classe III = Prolongadores da repolarização (bloqueadores dos canais de K + ) Amiodarona Classe IV = Bloqueadores da entrada de Ca 2+ Diltiazem, verapamil