22/05/2012. Cocos Gram + (1 µm) Não formam endósporos. Catalase positivos ( estrepto) Microbiota normal do homem e animais. Grupo heterogêneo;

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1 Cocos Gram + (1 µm) Culturas velhas coram como Gram - Não formam endósporos Catalase positivos ( estrepto) Microbiota normal do homem e animais Grupo heterogêneo; Do grego: staphylé cacho de uvas Imóveis; crescem em meio contendo NaCl 0,5% (18º - 40º C) Anaeróbios facultativos (maioria) Exceções: S. aureus anaerobius e S. saccharolyticus Flora normal/patogênicos Supuração, abscessos, infecções piogênicas, septicemia fatal 1

2 S. aureus subsp. aureus (coag +) S. equorum Staphylococcus S. aureus subsp. anaerobius (coag +) S. arlettae (41 espécies e 24 S. epidermidis S. gallinarum subespécies) S. capitis subsp. capitis S. simulans S. capitis subsp. urealyticus S. carnosus subsp. carnosus S. caprae S. carnosus subsp. utilis (1999)* S. saccharolyticus S. piscifermentans S. warneri S. condimenti (1998)* S. pasteuri S. felis S. haemolyticus S. lutrae (coag +) S. hominis subsp. hominis S. intermedius (coag +) S. hominis subsp. novobiosepticus S. delphini (coag +) S. lugdunensis S. hyicus (coag +) S. schleiferi subsp. schleiferi S. fleuretti (2000)* S. schleiferi subsp. coagulans (coag +) S. muccinus (1998)* S. muscae S. chromogenes S. auricularis S. sciuri subsp sciuri S. saprophyticus subsp. saprophyticus S. sciuri subsp. rodentium S. saprophyticus subsp. bovis S. sciuri subsp. carnaticus S. cohnii subsp. cohnii S. lentus S. cohnii subsp. urealyticum S. vitulus S. xylosus S. kloosii Bannerman, 2007 Manual of Clinical Microbiology, 7 th ed * Int. J. Syst. Evol. Microbiol. Prevalência na Microbiota - Pele - Mucosas INFECÇÃO S. aureus Coagulase-positivo Importante patógeno humano Infecção cutânea intoxicação alimentar choque tóxico Colônias cinzas amarelo-douradas intensas Hemolíticos 2

3 Infecções por estafilococos coagulasenegativos S. epidermidis Colônias branca a cinza Fermentação com produção de ácido lático (sem produção de gás) Resistentes ao calor (50º C/30 min), o ressecamento e NaCl a 9% Inibição rápida e efetiva Haxaclorofeno a 3% Resistência variável a antimicrobianos Produção de β-lactamases (plasmidial) Resistência variável a antimicrobianos Produção de β-lactamases (plasmidial) Tipo SCC mec Tamanho(kb) Aspectos Resistência à meticilina e oxacilina (MRSA) I (hospitalar) 34.3 apenas o gene mec independente de b-lactamases II (hospitalar) 53.0 gene mec e múltiplos Gene meca cromossômico PBP2 ou PBP2a genes de resistência III (hospitalar) 66.0 gene mec e múltiplos genes de resistência IV (comunitário) apenas o gene mec V (comunitário) 28.0 apenas o gene mec 3

4 Tipo SCC mec Tamanho(kb) Aspectos I (hospitalar) 34.3 apenas o gene mec II (hospitalar) 53.0 gene mec e múltiplos genes de resistência III (hospitalar) 66.0 gene mec e múltiplos genes de resistência IV (comunitário) apenas o gene mec V (comunitário) 28.0 apenas o gene mec Resistência variável a antimicrobianos Produção de β-lactamases (plasmidial) Resistência à meticilina e oxacilina (MRSA) independente de β-lactamases Gene meca cassete cromossômico (SCCmec) PBP2 ou PBP2a Sensibilidade variável à vancomicina VISA - isoladas de pacientes com infecções complexas e trata/ prolongado com Van 1997 Japão (Hiramatsu et al), EUA (CDC) cepas VISA CMI = 8 µg/ml Cepas VISA vancomycin intermediate Staphylococcus aureus Cepas hetero-visa expressão heterogênea da resistência à VC 2001 Brasil (Oliveira et al) cepas da Unidade de queimados Michigan (MMWR, CDC)- ferida cirúrgica Altos níveis de resistência à vancomicina (CMI 32 µg/ml) gene vana cepas VRSA 4

5 Resistência a vancomicina SARV Gene de resistência dos enterococos vana e gene meca Resistência plasmidial a Tc, Eri, aminoglicosídeos e outros Tolerância endocardite crônica Estrutura antigênica Peptidoglicano Ácidos teicóicos e lipoteicóicos: especificidade de ligação a fibronectina em cél. epiteliais bucais e nasais e em hemácias Proteína A (SpA) Ligação a Fc, IgG1, IgG2 e IgG4 5

6 Estrutura antigênica Peptidoglicano Ácidos teicóicos e lipoteicóicos: especificidade de ligação a fibronectina em cél. epiteliais bucais e nasais e em hemácias Proteína A (SpA) Ligação a Fc, IgG1, IgG2 e IgG4 Cápsula anti-fagocítica (ausência de Acs específicos): 11 sorotipos Adesinas: ligam à fibronectina (FnpA e FnpB), fibrinogênio (ClfA e ClfB, fator clumping) e ao colágeno (CNA) Enzimas e toxinas Catalase, coagulase e fator de agregação 6

7 Coagulase + pró-trombina = polimerização da fibrina Fator de agregação: presente na superfície de S. aureus; responsável pela adesão bacteriana ao fibrinogênio e fibrina - agregação Hialuronidase Fator de propagação Estafiloquinase Fibrinólise Proteinases, lipases, betalactamases Fatores de Virulência Produtos Extracelulares Responsáveis pela invasão tecidual α-toxina COAGULASE transforma fibrinogênioem fibrina fator clumping METALOPROTEASE (elastase) ESTAFILOQUINASE ativa plasmina (açãoproteolítica) HEMOLISINAS (α, β, γ, e δ - toxinas ) atuamsobre leucócitos ehemácias LEUCOCIDINAS (toxinas) degranulam PMN através da formação de poros FOSFOLIPASES β-toxina δ-toxina ~ leucocidina Presente em 90% das lesões dermonecróticas 7

8 Exotoxinas α-toxina - Hemolisina β-toxina - Degrada esfingomielina - Tóxica para vários tipos celulares δ-toxina - Heterogênea - Desestrutura membranas biológicas - Possível papel em doenças diarreicas γ-hemolisina - PVL - Leucocidinas (formação de póros) A PVL é citotóxica para monócitos, macrófagos e PMN Baixas concentrações - ativa fenômenos que desencadeiam apoptose Altas concentrações - lise celular, podendo acarretar necrose tecidual - resposta inflamatória exagerada e danos ao hospedeiro A PVL pode ser produzida por cepas suscetíveis a β-lactâmicos e, na maioria das vezes, por cepas de CA-MRSA A importância da toxina PVL, na virulência e na epidemiologia destas é um fatode grande debate 8

9 Toxinas esfoliativas Toxina epidermolítica (super-ags) - Duas proteínas - Proteína A: cromossômica, termoestável - Proteína B: plasmidial, termolábil - Descamação generalizada (dissolução da matriz mucopolissacarídica da epiderme) Toxinas da síndrome do choque tóxico TSST-1 (super-ag) Ligação a MHC-II estímulo LT febre / choque e comprometimento multissitêmico (incluindo erupção cutânea descamativa) 20% dos isolados de S. aureus Enterotoxinas (super-ags) Múltiplas (A-E, G-I, K-M) 50% podem produzir 1 ou + Termoestáveis Resistem à ação das enzimas intestinais Importante em infecção alimentar 25 µg tox. B vômitos e diarreia 9

10 Fatores de virulência de S. aureus Proteínas estruturais e produtos secretados A) Proteínas de superfície e secretadas Gordon R J, Lowy F D ClinInfect Dis. 2008;46:S350-S359 B) e C) Corte transversal do envelope TSST-1: toxina da síndrome do choque tóxico Gordon R J, Lowy F D Clin Infect Dis. 2008;46:S350-S359 Patogênese S. aureus patógeno extremamente versátil 30% da população colonizada / 50% de pacientes crônicos Bactéria de maior prevalência em infecções hospitalares e comunitárias 50% - Infecções cutâneas 25% - Bacteremias 20% - Pneumonias 10

11 Patogênese Fatores de risco para infecção DM tipo I Usuários de drogas intravenosas Hemodiálise AIDS Defeitos na ativação leucocitária Patogênese Infecções mais frequentes Infecções depele furunculoses, abscessos, impetigo, celulite, infecções desítio cirúrgico Sinal característico: abscessopurulento (pus) Infecções de pele 11

12 Disseminação e Infecção Metastática Infecção cutânea comensal quebra de barreira da pele/mucosa sangue (células endoteliais) fagocitose escape/rompimento de células exposição do subendotélio invasão de tecidos profundos (focos metastáticos nos tecidos ) Expressão de exotoxinas INVASÃO TECIDUAL 12

13 Coagulação intravascular disseminada Endocardite Fasceíte necrosante Broncopneumonia Defesas imunitárias baixas, recém-nascidos, prematuros, lactentes menores do que um ano, desnutridos ou em pacientes com doença de base Comum derrame pleural 13

14 Infecções hospitalares - bacteremia/septicemia, pneumonia, infecções do trato urinário, endocardite, infecção de sítio cirúrgico, meningite Síndrome específicas Intoxicação Alimentar Fatores de virulência ENTEROTOXINAS SEA, SEB, SEC, SED, SEE, SEG até SER e SEU Estáveis a 100 º C / 30 min; resistem à hidrólise por enzimas gástricas Superantígenos induz alta produçãodecitocinas Enterotoxinas pré-formadas no alimento: carnes, sorvetes, cremes, saladas Sintomas: náuseas, vômitos, diarréia 14

15 Enterotoxinas A a E, H e I termoestável (intoxicação alimentar sorvete, salada de batada, cremes para doce, doce de leite, carnes processadas, etc) Vômito e diarréia : 2 a 8h (autolimitada) Detecção: Imunológicas e PCR esfoliatinas e enterotoxinas Síndrome do Choque Tóxico Fator de virulência TOXINA TSST 1 (superantígeno) Sintomas: edema de extremidades, diminuição da pressão sanguínea, febre alta Pode estar associado à infecção feminina por utilização de absorventes internos por logos perídos (~5% mortalidade) Doença de Ritter (Síndrome da Pele Escaldada - SSSS) TOXINAS ESFOLIATIVAS (ETA, ETB, ETC e ETD - esfoliatinas) serina protease que atua sobre a desmogleina (ptn dos desmossomos na epiderme); - ET-A (termoestável) e ET-B (termolábil)- atividade proteolítica (dissolve a matriz mucopolissacarídica da pele) Toxina causa deslocamento de extensas áreas da epiderme Sindrome da pele escaldada Impetigo bolhoso Lesões cutâneas altamente contagiosas 15

16 Staphylococcus aureus Patógeno humano mais importante; 20%-40% adultos: ambiente externo e narinas Outros: cutâneas intertriginosas, períneo, axilas e vagina INFECÇÕES OPORTUNISTAS - Foliculite, impetigo, furúnculos, feridas, pneumonias, bacteremia, endocardite, osteomielite, pioartrite, abscessos, meningite, peritonite, necrose epidérmica tóxica, intoxicação alimentar (exotoxina), mastite, etc Papel relevante em infecções nas últimas décadas Aspectos relacionados à emergência Alta prevalência na microbiota Número crescente de pacientes imunocomprometidos Aumento no uso de dispositivos médicos Resistência a antimicrobianos 16

17 - Pacientes imunocomprometidos - Usuários de drogas ilícitas - Neonatos bacteremias / septicemias infecções relacionadas a dispositivos médicos infecções do trato urinário outras Infecções predominantemente hospitalares S. epidermidis (mais frequente em infecções; bacteremias, IRCP - infecçãorelacionada a catetereprótese) S. haemolyticus (segunda espécieprevalenteem bacteremias) S. saprophyticus (2º agente em infecção urinária comunitária entremulheres jovens e sexualmenteativas) S. lugdunensis e S. schleiferi (espécies novas com potencial virulento similar ao de S. aureus; endocardites de válvulas naturais) Outras espécies - bacteremias, IRCP Espécies comensais S. epidermidis e S. hominis pele e mucosa S. saprophyticus trato vaginal Emergência de CoNS resistentes a meticilina Aumento da resistência (75% em 2008) 17

18 S. epidermidis Produção de biofilme 2 etapas: (1) aderência rápida ao polímero (biomaterial) - adesinas (2) formação de multicamadas (PIA, AAP) Diagnóstico Amostras: swab de superfície, pus, sangue, aspirado traqueal ou LCR para cultura (local) Esfregaço cocos Gram + Saprofíticos e patogênicos indistinguíveis Cultura Ágar-sangue Ágar manitol salgado (S. aureus) Teste da catalase Teste da coagulase Teste da catalase Fator clumping Teste de sensibilidade Microdiluição em placa Disco-difusão Sorologia e tipagem (PFGE e MLST) Pouco valor prático Teste da coagulase em tubo 18

19 Testes rápidos Staphy Test (Probac) Pastorex Satph Plus Kits (BioRad) Becton s Staph Test (Becton Dickinson) RAPIDEC Staph Kit (BioMeriuex Vitec Inc.) Prolex TM Blue Staph Latex Kits (PRO-LAB diagnostics) Aprovado Teste Rápido para Diagnóstico de Staphylococcus aureus FDA aprova teste rápido para diagnosticar infecção por Staphylococcus aureus. Exame é capaz de indentificar se as bactérias são resistentes à meticilina (MRSA) ou suscetíveis à meticilina (MSSA) A agência reguladora de alimentos e medicamentos dos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA), aprovou o primeiro teste para infecções por Staphylococcus a ureus (S. aureus). O e xame em questão é capaz de identificar rapidamente se as bactérias são resistentes à meticilina (MRSA) oususcetíveis à meticilina (MSSA).Há muitos tipos diferentes de bactérias estafilococos, que causam infecções de pele, alimentação, pneumonia e infecções do sangue (envenenamento do sangue). Embora algumas infecções por S.aureus sejam facilmente tratadas com antibióticos, outras são resistentes (MRSA) a antibióticos comumente prescritos como a penicilina e amoxicilina. O teste de cultura de sangue KeyPath MRSA / MSSA determina se o crescimento de bactérias na amostra de hemocultura positiv a de um paciente são MRSA ou MSSA dentro de cerca de cinco horas depois que o primeiro crescimento bacteriano é detectado na amostra. Além dos equipamentos de cultura de sangue, o teste não exige quaisquer instrumentos específicos para obter resultados, o que o torna útil em qualquer laboratório. "A liberação deste teste dá aos profissionais de saúde um exame que pode confirmar S.aureus e, em seguida, identificar se a bactéria é MRSA ou MSSA", disse Alberto Gutierrez, Ph.D., diretor do Office of In Vitro Diagnostics Device Evaluation and Safety do Centro para Dispositivos e Saúde Radiológica da FDA. "Isso não só poupa tempo em diagnosticar infecções potencialmente fatais, mas também permite que os profissionais de saúde otimizem o tratamento e comecem com as precauções de contato necessárias para impedir a propagação do organismo". Infecções por MRSA pode ocorrer em qualquer lugar; no entanto, as infecções que aparecem em contextos de cuidados de saúde são geralmente mais graves e potencialmente fatais dado que os pacientes que receberam tratamento nestas instalações podem ter o sistema imunol ógico enfraquecido e frequentemente terem sido submetidos a procedimentos como a cirurgia, o que permite uma propagação mais fácil de bactérias diretamente no corpo. A FDA baseou sua liberação em um estudo clínico de amostras de sangue avaliadas nos quatro maiores centros hospitalares dos EUA. Entre os organismos indicados como S.aureus, a determinação de MRSA foi de 98,9% de precisão (178/180) e a determinação MSSA foi de 99,4% de precisão (153/154). O teste de cultura de sangue KeyPath MRSA/ MSSA é fabricado pela MicroPhage Inc., de Longmont, Colorado. 19

20 BASEADO EM RESULTADOS DE SENSIBILIDADE Meticilina para amostras sensíveis pelo antibiograma Vancomicina para amostras resistentes a oxacilina Amostras resistentes à vancomicina:. Ação sinérgica de Vancomicina+ beta-lactâmicos ou sulfametoxazol-trimetoprim. Linezolida ou daptomicina Resistência, controle e epidemiologia Critérios que definem amostras CA-MRSA: (CDC, 2003) -Isolamento do agente dentro de 48 horas após admisssãohospitalar -ausência de internação ou qualquer contato clínico até 1 ano antes -ausência de procedimentos invasivos que atravessem o tecido cutâneo Características das amostras CA-MRSA -Começaram a ser isoladas no final dos anos 90 (EUA e Austrália) -Alta prevalência entre grupos fechados (asilos, creches e prisões) -Susceptibilidade a clindamicina -Carreiam gene de virulência PVL (Panton-Valentineleukocidin) -Susceptibilidade a bactrim, vancomicina, linezolida e synercide 20

21 CA-MRSA Grande significância clínica Pele e partes moles (mais acometidos) Infecção invasiva Morte Infecções de pele e pneumonia graves - Tratamento adequado BEC (Clone Epidêmico Brasileiro) SCCmec IIa, PVL - Resistentes a beta-lactâmicos, cloranfenicol, ciprofloxacina, clindamicina, gentamicina, tetraciclina, eritromicina, lincomicina, tripetropim-sulfametoxazol Disseminadas pelo Brasil 21

22 Mudança no perfil hospitalar das amostras brasileiras - MRSA SCCmec IV (CA-MRSA) em amostras hospitalares Programa de Controle de Infecções Hospitalares Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) - Monitoramento das infecções relacionadas à assistência à saúde (Lei n o 9.431, 6 de Jan de 1997) - 40 a 80% S. aureus causa de infecções hospitalares (37% MRSA) S. aureus EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR (PFGE) Clones epidêmicos de ORSA/MRSA facilidade de transmissão, rápida disseminação intra e inter-hospitalar Padrões clonais idênticos em regiões geográficas distantes clones descritos: NovaYork/Japão, ibérico, sul americano (brasileiro), clone pediátrico Vantagens na colonização? Características específicas de virulência? Clone Prevalente no Brasil 22

23 SCN EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR (PFGE) Staphylococcus epidermidis Dois clones prevalentes e isolados em 5 hospitais do RJ (PFGE) TRANSMISSÃO cruzada (mãos); mãos dos profissionais de saúde (colonizados por cepas autógenas ou de outros pacientes); presença em feridas ou urina (ambiente) CONTROLE: SCN- profissional de saúde (cirurgias de prótese) Pesquisa de pacientes colonizados com amostras resistentes - Cultura de swab de narina anterior Descolonização tópica - mupirocina + banho com clorexidina Lavagem de mãos Gene mup Gene meca Aumento das infecções comunitárias nos últimos 20 anos (dispositivos intravasculares) Aumento das infecções por MRSA Aumento das infecções em UTI Epidemias aumento de MRSA rápida disseminação para outras regiões 23

24 Imunização Controvérsia Vacina combinada - Célula inativada - Toxóide α-toxina - FALHA na proteção a peritonite, doença associada a cateter e assintomáticos Fase III 2ª bateria de testagem - Polissacarídeo capsular (tipos 5 e 8) conjugado a exotoxina A recombinante de Pseudomonas aeruginosa - Altamente imunogênica E protetora - StaphVAX, Nabi Biopharmaceutical 75% de proteção em camundongos... FIM 24