Perfil de Resultados Proficiência Clínica

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1 Tema PONTOS IMPORTANTES SOBRE OS COCOS GRAM POSITIVOS Elaborador Antonia Maria de Oliveira Machado, Médica, Patologista Clínica, Microbiologia, Doutora em Medicina. Hoje o Laboratório de Microbiologia Clínica tem enfrentado dificuldades devido à emergência de alguns cocos Gram positivos que antes eram apenas considerados participantes da microbiota persistente do ser humano ou apenas um colonizante de pele ou mucosas, e hoje são responsáveis por vários processos infecciosos, o que motivou a escolha do tema. Tentamos fazer uma abordagem bastante objetiva, pois o tema é muito extenso, por isto tentamos fazer um questionário que estimulasse a pesquisa, mas tentando abordar situações da prática diária. O gênero Streptococcus, assim como outras bactérias, tem experimentado mudanças na taxonomia nos últimos 20 anos. Estas mudanças são resultados da aplicação de técnicas de biologia moleculares como experimentos de reassociação do DNA-DNA, sequenciamento do gene 16S rrna e outras técnicas que ajudam a delinear diferenças no gênero e nas espécies bacterianas. Até 1984 eram listados sete gêneros de cocos gram-positivos aeróbios facultativos (CGP): Aerococcus, Leuconostoc, Micrococcus, Pediococcus, Staphylococcus, Streptococcus e Stomatococcus. Até o presente são 17 gêneros de CGP. Em 1986, o gênero Streptococcus foi dividido em três gêneros: Enterococcus, Lactococcus e Streptococcus. No gênero Streptococcus foram incluídos 6 novos gêneros Abiotrophia, Granulicatella, Dolosicoccus, Facklamia, Globicatella e Ignavigranum. Para facilitar a atividade dos microbiologistas clínicos os estreptococos são agrupados pelas características fenotípicas, em e não, apesar destes grupos fenotípicos não necessariamente correlacionarem aos grupos apresentados na árvore filogenética. O S.pneumoniae é o patógeno respiratório mais prevalente nas pneumonias comunitárias, também a maior causa de meningites, tornando-se responsável pela alta morbidade e mortalidade em crianças e adultos. Ele pode colonizar a mucosa do trato respiratório, principalmente nas crianças, portanto seu isolamento em escarro deverá ser cuidadosamente interpretado. É de grande relevância o fato de o pneumococo apresentar resistência intermediária e alta à penicilina, sendo que no Brasil chega a 27,6%. É importante também estarmos atentos aos cuidados e padronizações na realização do teste de suscetibilidade aos antimicrobianos, pois apenas o método de disco difusão em ágar não é suficiente para testar algumas cefalosporinas e os carbapenens, devemos portanto fazer a avaliação da concentração inibitória mínima (MIC). O primeiro enterococo resistente à vancomicina (VRE) foi reportado no final dos anos 80, aproximadamente 30 anos após a introdução da Vancomicina, e rapidamente se tornou um importante patógeno responsável por infecções hospitalares. Sendo cada vez mais prevalentes em várias regiões do mundo, chegando a ser responsável por > 20% das infecções por este agente. Há muitos genes envolvidos na aquisição desta resistência. Três fenótipos de resistência à vancomicina estão bem estabelecidos, são os VanA, VanB e VanC, mas outros são descritos VanD, VanE, e VanG. Alguns enterococos, como E.gallinarum e E.casseliflavus, que têm resistência intermediária à vancomicina conhecida como fenótipo VanC, raramente causam infecções humanas, por este motivo, o isolamento destes VREs não tem a mesma importância epidemiológica que a detecção desta resistência nos E.faecalis e E.faecium. O Enterococcus spp. tem merecido maior atenção porque, além da resistência à vancomicina tem apresentado resistência a múltiplos antimicrobianos, o que em grande parte explica sua prevalência nas infecções hospitalares. A mais comum entre estas infecções é a do trato urinário, seguida pela infecção cirúrgica e bacteremias. O gênero Staphylococcus tem grande relevância clínica e epidemiológica principalmente nas infecções hospitalares. O papel do S.aureus como patógeno nestas infecções está muito bem documentada, assim como sua responsabilidade pela alta morbidade e mortalidade das mesmas. Em 1975, o S.aureus Meticilina Resistente (MRSA) surgiu como um grande problema clínico e epidemiológico nos hospitais. Sua incidência está aumentando significativamente, sendo que em 1995 foi responsável por 22% das infecções e atualmente chega a 63%, dependendo o hospital. O problema do MRSA fica mais complexo, pois ele não está restrito aos hospitais e são descritos como responsáveis por infecções graves na comunidade, são os CA-MRSA. Referências Bibliográficas 1. Clinical and Laboratory Standarts Institute. Normas de Desempenho para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 15º Suplemento informativo M100-S15. Vol 25 N º1. Disponível no endereço eletrônico: 2. Manual of Clinical Microbiology. Patrick R Murray et al. 8 th edition. ASM Washinton, DC 2003; 3. Mandell,L et al. Update of pratice guidelines for the management of comunity-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin.Infect.Dis. 37(1 Dez):1405, 2003; 4. Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde. Disponível no endereço eletrônico: 5. Microbiologia. 6ª edição. Editores: Tortora, G.J; Funke,B.R e Case,C.L. Editora Artmed.2000; 6. Richard Facklam. What Happened to the Streptococci: Overview of Taxonomic and Nomenclature Changes. Clin.Microbiol.Rev. 15(4):613, 2002; 7. Endereço eletrônico para pesquisa sobre MRSA. Página 1 de 6

2 Respostas dos Participantes Opções (%) Opção 1 Opção 2 Opção 3 Opção 4 Resultado(s) aceito(s) Questão % 7.8% 35.0% 24.8% 1 Questão 2 6.3% 79.0% 11.7% 3.0% 2 Questão % 8.0% 3.8% 8.0% 1 Questão % 15.3% 36.9% 8.7% 3 Questão 5 4.4% 7.2% 8.7% 76.3% 4 Questão % 24.4% 9.8% 47.3% 1 Questão % 22.7% 30.3% 25.8% 3 Questão 8 2.7% 29.4% 33.5% 32.0% 4 Questão % 4.4% 63.4% 3.0% 3 Questão % 3.4% 18.0% 63.1% Anulada Questão % 8.3% 46.6% 15.3% 3 Questão % 33.0% 11.9% 15.2% 2 Questão % 6.6% 57.2% 13.4% 3 Questão % 58.1% 18.6% 12.7% 2 Questão % 3.6% 11.0% 80.9% 4 Questionários Respondidos 528 Análise das respostas e comentários dos participantes Como o questionário é educativo, a abordagem foi feita no sentido de chamar a atenção para problemas diários, portanto de ordem prática, de um Laboratório de Microbiologia. Como o objetivo era estimular a busca de atualizações ou sedimentação de conhecimento, as alternativas corretas não foram colocadas de forma muito evidente, a fim de estimulá-los à pesquisa. Mas, diante dos dados estatísticos apresentados chegamos à conclusão que muitos responderam mesmo sem estarem seguros da alternativa, apesar do questionário ter sido baseado nas referências e até mesmo em textos básicos. Questão 1: 1. S.pyogenes é também conhecido como estreptococo beta-hemolítico do grupo A e é o único que possue o antígeno do Grupo A. É incorreto afirmar que o antígeno do Grupo A é o específico do S.pyogenes, pois outros estreptococos beta-, geneticamente relacionados podem apresentar, além de outros antígenos, também o antígeno do Grupo A. São eles: S.dysgalatie subsp. equisimilis que pode ser de origem humana e animal e S.anginosus de origem humana. Para diferenciá-los do S.pyogenes devem ser realizadas as provas Bacitracina e PYR, cujos resultados são positivo para S.pyogenes e negativos para os outros dois; 2. S.agalactiae (GBS) é a única espécie de estreptococo que tem o antígeno do Grupo B. Está afirmativa está correta, apesar de recentemente ter sido demonstrado no S.porcinus reação com alguns kits comerciais deste antígeno, embora o extrato destas cepas geralmente não reaja com o grupo de antisoros do CDC. O GBS pode ser identificado com a acurácia com a beta hemólise e o teste de CAMP e a reação do hipurato; 3. O grupo de antígenos de Lancefield tem um papel importante na identificação dos estreptococos beta, mas não deve ser utilizado como único recurso. A afirmativa está correta, pois geralmente vários testes fenotípicos deverão ser associados à detecção do antígeno e alguns estreptococos poderão até apresentarem reações com mais de um antígeno; 4. A detecção de antígenos dos Grupos Lancefield é uma das provas que diferenciam o S.pyogenes do S.agalactiae. A afirmativa está correta, mas provas como Bacitracina, PYR e o teste de CAMP, também poderão ser utilizados para diferenciar estes dois estreptococos beta-. Página 2 de 6

3 Questão 2: 1. Anaeróbios facultativos. Os estreptococos são anaeróbios facultativos, na verdade, algumas cepas se multiplicam melhor em anaerobiose; 2. Aeróbios estritos. Correta; 3. Oxidase negativa. Uma propriedade que junto com a coloração de Gram, os diferencia das espécies de Neisserias; 4. Catalase negativa. Todos os estreptococos têm catalase negativa quando exposto ao peróxido de hidrogênio, mas reações falso-positivas poderão ocorrer se o teste for realizado com isolados diretamente do agar sangue; Questão 3: 1. Estreptococos que apresentam fatores de virulência não fazem parte da microbiota permanente ou transitória do ser humano. A resposta está errada, pois mesmo possuindo fatores de alta virulência algumas espécies de streptococos podem estar presentes na mucosa do hospedeiro na ausência de processos infecciosos, como colonizantes; 2. O S.pneumoniae pode fazer parte da mucosa de orofaringe. A taxa de infecções invasivas pelo S.pneumonie é alta, mas precisamos estar atentos ao fato de que este agente pode estar presente na microbiota da mucosa da orofaringe. A taxa de portadores assintomáticos difere consideravelmente entre as crianças e os adultos. Enquanto, em 5% dos adultos saudáveis podemos isolar o pneumococo, nas crianças esta taxa pode variar de 30 a 70%; 3. Existem várias formas de transmissão da infecção pelo Streptococcus sp. A transmissão pode ocorrer por diferentes rotas. O S.pyogenes e S.pneumoniae são transmitidos através de gotículas e contato direto. A transmissão da mãe portadora para a criança durante o trabalho de parto é a principal forma do S.agalactie na aquisição da infecção em Neonatos; 4. A colonização da mucosa vaginal pelo S.agalactie tem grande valor epidemiológico, principalmente nas gestantes. A infecção em neonatos pode se apresentar em duas diferentes formas: Início precoce, caracterizada por sepsis e pneumonia nos primeiros 7 dias de vida. Tardio, com meningite e sepsis entre 7º dia e 3 meses. O agente é adquirido durante trabalho de parto natural a partir da mucosa vaginal da mãe colonizada. O laboratório precisa estar preparado para ajudar o médico a diferenciar uma colonização de uma infecção. Questão 4: 1. S.pneumoniae é membro do Grupo de Streptococcus mitis. A afirmativa está correta. O S.pneumoniae juntamente com os S.mitis, S.sanguinis, S.parasanguinis, S.gordonii, S.cristatus, S.oralis, S.infantis e S.peroris compõem o Grupo S.mitis; 2. A detecção de antígeno do S.pneumoniae na urina é realizada através de teste imunocromatográfico, tem moderada sensibilidade e alta especificidade e é de grande utilidade no diagnóstico etiológico das pneumonias, recomendado para pacientes adultos. Correto, pois o teste tem como metodologia a imunocromatografia que detecta um antígeno presente na parede de todos os S.pneumoniae, o polissacarídeo C, tendo como sensibilidade e especificidade, 80% e 90%. Na presença de bacteriemia a sensibilidade é maior, chegando a 90%. O teste é recomendado para o diagnóstico etiológico das pneumonias em adultos ou em crianças > de 6 anos, pois crianças menores frequentemente são colonizadas pelo agente e consequentemente proporcionam altas porcentagens de teste falso positivos; 3. Teste da optoquina é utilizado para diferenciar S.pneumoniae de outros estreptococos α- e a recomendação é que o teste seja feito em agar sangue de carneiro incubada a 35º a 36º em atmosfera ambiente. A resposta está incorreta. O teste é utilizado na diferenciação do S.pneumoniae de outros estreptococos α-, mas a incubação do teste deverá ser em 5% CO 2, pois 8% das cepas não crescem em temperatura ambiente, além da atmosfera com 5% CO 2 aumentar a especificidade do teste, apesar de não chegar a 100%, pois existem cepas que são resistentes à optoquina. Para aumentar a acurácia na identificação do S.pneumoniae deve ser associado ao teste de bile solubilidade; 4. Teste da bile solubilidade é utilizado na identificação do S.pneumoniae e pode ser realizado em tubo ou direto na placa com a cepa isolada. O teste tem como princípio básico a lise celular, resultado da diminuição da tensão entre o meio e a membrana celular, e do desarranjo da membrana celular bacteriana, causados pelos sais biliares. A afirmativa está correta. No teste em tubo a suspensão deve ser ajustada em escala 0,5 a 1,0 de McFarland, diluído 1/1 em desoxicolato de sódio a 10% e incubado a 35ºC, por 5 a 15 minutos. O teste é considerado positivo quando há o clareamento da suspensão, resultado da lise celular bacteriana. Quando é feito direto na placa, a colônia em questão deverá estar bem isolada e sobre ela deverá ser colocada 1 gota desoxicolato sódio a 10% e incubada a 35ºC por 15 minutos. No teste positivo a colônia desaparecerá, resultado da lise celular bacteriana. Página 3 de 6

4 hemólise hemolítico hemolítico Habilitada ANVISA/REBLAS Questão 5: 1. O Leuconostoc se apresenta como em agar sangue. Afirmativa errada, pois o Leuconostoc spp, assim como o Pediococcus spp, produzem colônias pequenas que podem ser α hemolíticas ou não hemolíticas em agar sangue, fato que os confunde com os estreptococos viridans; 2. A produção de gás de glicose e hidrólise da arginina são provas fundamentais na identificação do Leuconostoc, cujos resultados dos testes são negativo e positivo, respectivamente. Afirmativa errada. Estas provas são fundamentais, mas ele produz gás a partir da glicose e não hidrolisa a arginina, provas que os diferenciam dos lactobacilos que se apresentam na forma cocoides e dos Pediococcus; 3. É catalase negativa, móveis e esporulados. A afirmativa está errada, pois o Leuconostoc é imóvel e não produzem esporos; 4. Leuconostoc spp é intrinsecamente resistente à vancomicina. A afirmativa está correta. Questão 6: 1. A suscetibilidade dos S.pyogenes (grupo A) e S.agalactie (grupo B) à associação sulfamethoxazol / trimetoprim (SXT) é útil na sua distinção de outros estreptococos. Correto. Quando utilizado em conjunto com o teste da bacitracina o teste SXT ajuda a separar os estreptococos não A e não B que podem ser suscetíveis a bacitracina, porque ambos A e B são resistentes à SXT; 2. O teste de CAMP é baseado no antagonismo da lise dos eritrócitos pela beta-hemolisina do S.aureus e a proteína, o CAMP Fator, extracelular do S.agalactiae. Errada. O teste é baseado no sinergismo entre os dois produtos; 3. O teste da PYR é utilizado na identificação presuntiva dos estreptococos do Grupo B e dos enterococos. A afirmativa está errada, pois o teste é utilizado na identificação dos estreptococos do Grupo A de outros estreptococos hemolítico; 4. Os S. pyogenes sempre se apresentam suscetíveis ao teste com bacitracina. Errada. Tem sido reportadas cepas de S. pyogenes resistente ao teste de suscetibilidade à bacitracina. Portanto, a identificação deste agente deve ser levada em consideração a em agar sangue, a suscetibilidade à bacitracina e a presença do antígeno A de Lancefield. Questão 7: 1. O teste para a detecção de antígeno urinário do S.pneumoniae não pode ser realizado em pacientes em uso de antibióticos. Errada. A detecção de antígeno não depende da viabilidade bacteriana, sendo útil no diagnóstico etiológico de pneumonias, mesmo em pacientes em uso de antibioticoterapia; 2. A detecção de antígenos dos S.agalactie e S.pneumoniae no líquor tem alta sensibilidade. Errada. A sensibilidade do teste é baixa. Não devemos deixar de valorizar o esfregaço corado pelo Gram como diagnóstico presuntivo e rápido nestes casos; 3. A adição de sulfametoxazol / trimetoprim ao meio agar sangue aumenta a recuperação do S.pyogenes da secreção de orofaringe. Correta. Sendo o S.pyogenes resistente à associação de sulfametoxazol / trimetoprim, sua utilização no meio de cultura é um bom recurso para eliminar os contaminantes; 4. A característica da colônia não ajuda a diferenciar o S.pneumoniae de outros estreptocos do grupo viridans. Errada. No grupo dos α a característica da colônia ajuda a diferenciação do S.pneumoniae de outros estreptocos do grupo viridans. Devido à produção de polissacarídeos capsulares as colônias do S.pneumoniae são brilhantes e úmidos, às vezes são mucóides, característica deste agente. Questão 8: 1. Catalase negativa, cocos que podem se apresentar isolados, aos pares ou em pequenas cadeias. A afirmativa está correta, apesar de existirem relatos de catalase positiva em E.haemoperoxidus e que em colônias de E.faecalis mantidas em agar sangue por semanas a prova poderá ser positiva; 2. Quando realizamos a coloração de Gram a partir de isolados de meios sólidos os enterococos podem apresentarse como cocobacilos; 3. Eles são α hemolítico e não hemolítico; 4. 1/3 dos E.faecalis podem se apresentarem em agar sangue de carneiro. A alternativa está errada porque, 1/3 dos E.faecalis podem se apresentarem em agar sangue de coelho, de cavalo ou humano, mas não em sangue de carneiro. Alguns E.durans também podem ser dependendo do sangue utilizado no meio. Página 4 de 6

5 Questão 9: 1. A motilidade é a capacidade de produzir pigmentação. Estas provas são importantes na identificação dos E.casseliflavus e E.gallinarum, que são resistentes intrinsecamente a vancomicina, podendo ser confundidos com os VRE epidemiologicamente importantes; 2. A tolerância ao NaCl a 6,5%. Esta característica é útil na identificação presuntiva do enterococo. Também pode ser utilizada na fase pré-analítica da cultura vigilância do VRE a fim de facilitar seu isolamento; 3. Os enterococos não apresentam similaridade fenotípica com os Pediococcus e Leuconostoc. Errado, pois os esterococos apresentam similaridade com estes agentes, inclusive o uso apenas das provas de Bile esculina e tolerância ao NaCl a 6,5% como presuntivo dos enterococos pode ser errônea; 4. Sua capacidade de hidrolizar a bile esculina na presença de sais biliares. Questão 10: 1. Sua disseminação é de pessoa para pessoa, e sofre pressão seletiva de antibióticos. A afirmativa é correta, inclusive uma medida para o controle da disseminação hospitalar é o isolamento do paciente colonizado ou infectado. O uso Cefalosporinas, as quinolonas e potentes anti-anaeróbios podem estar relacionados com a aquisição de VRE; 2. Severidade da doença, terapia com antimicrobianos por tempo prolongado, condições ou doença de base como doenças hematológicas malignas, diabetes, procedimentos invasivos, paciente idoso, internações por tempo prolongado ou freqüentes, pacientes em UTIs e transplantados são fatores de riscos para aquisição do VRE; 3. O fenótipo de resistência Van A está relacionado com alta resistência a vancomicina e moderada a teicoplanina. A afirmativa também está errada. Ela estaria certa se a palavra moderada fosse excluida, pois este fenótipo está relacionado principalmente com os Enterococcus faecium e E.faecalis, e esta resistência geralmente são mediadas por plasmídio e induzível; 4. Fenótipo de resistência Van C está relacionado à baixa resistência a vancomicina e alta resistência a teicoplanina. A afirmativa está errada. O fenótipo de resistência Van C está relacionado baixa resistência a vancomicina e sensibilidade a teicoplanina. Este fenótipo tem origem constitutiva, o que torna os E.gallinarum e E.casselifavus intrinsecamente resistente à vancomicina. Questão 11: 1. Triagem do Portador fecal é feita BHIA com 6µg/mL de vancomicina. Correto, inclusive amostra de fezes ou swab retal são as de escolha para culturas de vigilância do VRE; 2. Culturas de vigilância para a detecção de pacientes colonizados deverão ser feitas em áreas de risco, pacientes em internação prolongada e paciente novo em UTI vindo de outros hospitais; 3. É fundamental aguardar a identificação e confirmação do VRE antes da comunicação à CCIH. Errada. O laboratório deve informar imediatamente quando há suspeita do enterococos ser um VRE para que medidas de controle sejam instaladas, até o resultado confirmatório; 4. Existe diferença na prevalência do VRE entre os grandes hospitais. Correto. Cada hospital deverá conhecer a sua prevalência. Questão 12: 1. O S.aureus pode sobreviver por meses em amostras clínicas, mesmo quando já estão secas. Correto. Este é um fator que dificulta o trabalho da CCIH; 3. A resistência à Meticilina é devido à presença da PBP 2a, mediada pelo gene mec A e confere aos estafilococos resistência aos lactâmicos; 2. O indivíduo pode ser colonizado por S.aureus, principalmente na pele e mucosa vaginal e ocasionalmente na mucosa das narinas. Errado. A colonização se estabelece principalmente nas narinas, sendo o local preconizado para a coleta de amostras para cultura de vigilância; 4. A resistência à Meticilina é realizada através do teste de sensibilidade aos antimicrobianos, detecção de PBP 2a ou detecção do gene meca.. Página 5 de 6

6 Questão 13: 1. A maioria das cepas de S.aureus possue o fator aglutinante na superfície da membrana celular, que reage com o fibrinogênio do soro. Errada, porque o fator aglutinante ou clumping factor fica na parede celular, que reage com o fibrinogênio presente no plasma; 2. O teste de coagulase em tubo detecta apenas a presença do clumping factor. Errada, pois o teste em tubo detecta a presença da coagulase livre e também a ligada; 3. O teste em lâmina é apenas presuntivo, se for negativo deverá ser realizada confirmação com o teste em tubo. Correta; 4. Mesmo sendo um S.aureus, a coagulação do plasma não ocorre se inativado pelo EDTA, obtendo-se um resultado falso negativo. Errada, pois é a heparina que inibe a formação do coágulo. Questão 14: 1. A resistência do S.aureus à cefoxitina não prediz resistência mediada pelo gene meca. Errada. A resistência à meticilina é mediada pelo gene meca e a cefoxitina é utilizada no teste de suscetibilidade para detectar esta resistência, portanto ela prediz a presença ou não deste gene; 2. A presença de bacteremia por MRSA concomitante à colonização intestinal pelo VRE é um fator de risco para a aquisição de S.aureus resistente à vancomicina. Correto. Assim como o uso prolongado de vancomicina, esta situação é de risco, pois esta resistência é determinada pelo gene vana localizado em plasmídio no VRE, portanto passível de transferência; 3. O método para a detecção de resistência do S.aureus à vancomicina é o método difusão em disco. Errada. O método para a detecção desta resistência é a microdiluição em agar; 4. Os métodos automatizados são eficazes na detecção da resistência à vancomicina no S.aureus. Errado. Questão 15: 1. É bem documentada a importância clínica do Staphylococcus saprophyticus como patógeno urinário, principalmente em mulheres jovens; 2. O S.saprophyticus é resistente à novabiocina, prova que o diferencia de outros estafilococos coagulase negativos de importância clínica; 3. O S.saprophyticus podem ser responsáveis por bacteremias nas infecções urinárias, possibilitando assim seu isolamento em hemoculturas. Correta, pois a bacteremia pode ser uma complicação da infecção urinária por este agente; 4. As provas de DNAse, PYR e Uréia são utilizadas para diferenciar o S.saprophyticus do S.epidermidis. Errada, pois os dois agentes são similares frente à estas provas, isto é, os dois têm resultados das provas: negativa, negativa e positiva, respectivamente. Página 6 de 6